Le patient pratiquant marathon, semi, triathlon ou ultra arrive en consultation avec des questions récurrentes : « Dois-je manger low-carb pour brûler les graisses ? », « Combien de gels pour un marathon ? », « L’eau avec électrolytes suffit-elle ? » Les forums et influenceurs sportifs proposent des protocoles fat-adapted, des jeûnes avant compétition, ou des surhydratations dangereuses. Le clinicien gagne à recentrer sur la disponibilité glucidique, l’hydratation individualisée et la prévention des troubles électrolytiques.

Physiologie de l’effort long : besoins réels

Un marathon (42 km) ou un Ironman mobilise 2000 à 3000 kcal selon le profil. Les réserves hépatiques et musculaires de glycogène couvrent environ 90 minutes d’effort modéré à élevé. Au-delà, la performance dépend de :

• apport glucidique exogène (gels, boissons, solides)
• oxydation lipidique (adjuvant, pas moteur principal à haute intensité)
• hydratation et maintien du sodium plasmatique
• conditionnement et acclimatation

Le dogme « fat-adapted » (régime cétogène chronique) augmente l’oxydation lipidique mais réduit la capacité glucolytique et plafonne l’intensité soutenable en compétition.

Glucides : avant, pendant, après

Recommandations ACSM/ISSN adaptées au clinicien :

Avant l’épreuve (3 h avant)
1-4 g glucides/kg poids corporel selon tolérance digestive. Exemple 70 kg : 70-280 g (large fourchette selon distance et habitudes). Privilégier glucides familiers, pauvres en fibres et graisses la veille d’une épreuve longue.

Pendant l’effort (> 1 h)
30-60 g glucides/heure pour efforts 1-2,5 h ; 60-90 g/h si effort > 2,5 h avec mélange glucose/fructose (ratio 2:1) pour optimiser l’absorption intestinale.

Après l’effort
1-1,2 g glucides/kg + 20-40 g protéines dans les 4 h pour resynthèse glycogène et réparation musculaire.

• Semi-marathon (1h30-2h) (30 g/h) : 1 gel/30 min + boisson
• Marathon (3-5 h) (60 g/h) : 2 gels/h + boisson glucidée
• Ultra (> 6 h) (60-90 g/h si toléré) : Alternance solide/liquide

Entraînement de l’intestin (« gut training »)

Les troubles digestifs en course (nausea, diarrhée) touchent 30 à 50 % des marathoniens. L’entraînement péri-entraînement (consommer les mêmes gels/boissons pendant les sorties longues) améliore tolérance sur 4-8 semaines. Prescrire un test nutritionnel sur sortie longue simulant l’épreuve, pas le jour J.

Hydratation et hyponatrémie : ne pas surhydrater

L’hyponatrémie d’effort (Na plasmatique < 135 mmol/L) survient surtout quand le coureur boit excessivement au-delà des pertes sudorales, diluant le sodium. Symptômes : confusion, vomissements, convulsions (urgence).

Règles pratiques :

• boire à la soif, pas selon un planning fixe « 500 ml/heure » systématique
• en chaleur ou ultra long : sodium 300-600 mg/h (boisson ou comprimés selon tolérance)
• pesée avant/après sortie longue : perte > 2 % poids = sous-hydratation ; prise de poids = surhydratation

Les boissons « zéro calorie » sans sodium en ultra chaud = risque hyponatrémie si eau seule en excès.

Low-carb chronique vs stratégie périodique

• Low-carb chronique (< 50 g/j) (↓ Performance) : Non recommandé compétitif
• Glucides modérés entraînement (Entretien) : Sport loisir
• « Train low, compete high » (Recherche, effets mixtes) : Avancé, encadré
• Glucides élevés péri-compétition (Optimal) : Standard compétitif

Le « train low » (séances à faible glycogène) est un outil d’entraînement expérimental, pas une prescription grand public. Risque : immunosuppression, troubles hormonaux chez femme, RPE élevé.

Protéines et récupération

Apports 1,4 à 1,8 g/kg/j pour endurance avec composante musculaire (trail, ultra, triathlon). Répartition 4 prises/jour. Les BCAA seuls en effort long : effet marginal vs glucides + protéines complètes post-effort.

Femmes et endurance : RED-S

Le Relative Energy Deficiency in Sport (RED-S) touche les femmes coureuses à faible masse grasse ou apports insuffisants : aménorrhée, fractures stress, baisse performance. Dépister : cycles irréguliers, fatigue, fractures. Prescrire apports énergétiques suffisants, pas jeûne avant entraînement chez femme en déficit documenté.

Compléments : ce qui vaut la peine

• Nitrates (betterave) : modeste amélioration efficience O2 ; 400-800 mg nitrate 2-3 h avant (effet variable)
• Caféine : 3-6 mg/kg 60 min avant ; effet ergogène documenté ; attention troubles digestifs
• Créatine : moins pertinent en endurance pure, utile si composante sprint (triathlon)
• Antioxydants chroniques (vit C/E haut dose) : peuvent blunter adaptations à l’entraînement ; prudence

Profils cliniques

Marathonien débutant, crampes à 30 km
Probable déficit glucidique + déshydratation. Planifier 60 g/h, gut training 6 semaines.

Triathlète « fat-adapted », baisse performance
Expliquer plafonnement glucolytique. Réintroduire glucides péri-entraînement progressivement.

Ultra-trailer, hyponatrémie antérieure
Limiter apports hydriques libres, sodium systématique, pesée aux ravitaillements.

Diabétique type 1 coureur
Surveillance glycémique continue si possible, glucides maîtrisés, ajustement insuline avec équipe soignante.

Questions patients fréquentes

« Dois-je jeûner avant ma sortie longue ? »
Non pour compétition ou sortie qualité. Jeûne occasionnel possible en endurance fondamentale basse intensité chez sujet sain, pas systématique.

« Les gels industriels ou le miel ? »
Les deux fonctionnent si glucides équivalents et intestin entraîné. Miel : eau associée obligatoire.

« Combien d’eau par heure ? »
Variable selon chaleur, sudation, poids. Boire à la soif, viser stabilité pondérale post-effort.

Message en consultation

En endurance compétitive, le low-carb chronique n’améliore pas les performances : il les plafonne en réduisant le choix énergétique du muscle. Prescrire trois piliers : glucides péri-entraînement individualisés (30-90 g/h), gut training 6 semaines avant épreuve, hydratation à la soif avec sodium en ultra/chaleur. Orienter vers nutritionniste du sport si compétition de haut niveau ou RED-S suspecté.

Suivi et réévaluation

Avant la première épreuve longue :

• test nutrition sur sortie simulée (mêmes produits, mêmes horaires)
• journal digestif et pondéral
• ajustement à J-3 si intolérance

Post-épreuve : débrief nutrition (crampes, hypo, troubles digestifs) pour affiner le plan suivant. La nutrition d’endurance se teste à l’entraînement, jamais se découvre le jour de la compétition.