Le végétarisme et le véganisme progressent chez l’adulte : motivations éthiques, environnementales, ou perçues comme « plus saines ». Le patient arrive parfois avec un bilan montrant anémie ferriprive, B12 basse, fatigue chronique, ou fractures chez le sujet actif. L’alimentation végétale peut couvrir l’ensemble des besoins, mais elle n’optimise pas automatiquement les micronutriments à risque. Le clinicien gagne à proposer un bilan ciblé et des substitutions concrètes, sans moraliser le choix alimentaire.

Typologie des régimes : ne pas généraliser

Un végan consommant légumineuses, oléagineux, graines, légumes verts et aliments enrichis diffère radicalement du végan « pâtes + sodas végétaux non enrichis ».

Vitamine B12 : supplémentation non négociable

La B12 est absente des végétaux non enrichis. Carence fréquente chez végan non supplémenté ; possible chez végétarien consommant peu d’œufs/laitiers.

Conséquences de la carence : macrocytose, neuropathie, fatigue, élévation homocystéine (risque vasculaire).

Prescription pro :

• Végan : supplément systématique 250-1000 µg/j cyanocobalamine ou méthylcobalamine (efficacité comparable per os)
• Végétarien : doser B12 annuellement ; supplément si apports faibles
• Formes sublinguales : pas supérieures à per os à dose équivalente

Aliments enrichis (laits végétaux, levure nutritionnelle) : utiles en complément, pas substitut fiable seul.

Fer : non-hème et absorption

Le fer des végétaux (légumineuses, tofu, épinards, graines) est non-hème, absorbé 2 à 5 fois moins que le fer héminique.

Stratégies d’optimisation :

• associer vitamine C (agrumes, poivron) à chaque repas ferrique
• éviter thé/café dans l’heure suivant le repas riche en fer
• légumineuses trempées/cuisson : réduire phytates
• cuisson fonte : apport fer marginal mais utile

Femme végétarienne en âge de procréer : ferritine annuelle recommandée. Seuil ferritine < 30 ng/mL : discuter supplémentation (sulfate ferreux 80-100 mg fer élément/j si toléré, ou bisglycinate si troubles digestifs).

Homme végétarien avec ferritine > 200 ng/mL : rechercher hémochromatose ou supplémentation excessive avant d’encourager plus de fer.

Zinc, iode, sélénium

Zinc : légumineuses, graines, noix. Phytates limitent absorption. Besoin 8-11 mg/j (femme/homme). Carence possible chez végan consommant peu de graines/noix.

Iode : sel iodé (recommandé en France), algues (attention surdosage), produits laitiers (végétarien). Végan utilisant sel non iodé + pas d’algues : risque goitre.

Sélénium : noix du Brésil (1-2/noix/j suffisent), œufs (végétarien). Carence rare si varié.

Oméga-3 : ALA vs EPA/DHA

Les végétaux apportent ALA (lin, colza, noix, chia). Conversion ALA → EPA/DHA < 10 % chez l’humain. Végan strict : envisager supplément DHA algue (250-500 mg/j), surtout femme enceinte/allaitante.

Végétarien consommant poisson : problème résolu. Végétarien strict : ALA seul souvent insuffisant pour statut EPA/DHA optimal.

Protéines et acides aminés essentiels

Apport recommandé végétarien actif : 1,0 à 1,2 g/kg/j (plus si sport intensif). Combiner légumineuses + céréales sur la journée (pas obligatoirement même repas) pour profil acides aminés.

Sources denses : tofu, tempeh, seitan, légumineuses, edamame, protéines pois.

Lysine : point limitant si régime bas légumineuses. Leucine : attention sarcopénie chez senior végan (apports 25-30 g protéines/repas).

Calcium et vitamine D

Végan sans produits laitiers :

• laits végétaux enrichis calcium (120 mg/100 ml minimum)
• tofu au calcium sulfate
• légumes verts (brocoli, choux)
• eau calcique
• objectif 1000-1200 mg/j selon âge/sex

Vitamine D : supplément 800-1000 UI/j en France si exposition solaire insuffisante (majorité des végan en hiver).

Profils cliniques

Femme végétarienne 35 ans, fatigue, cycles abondants
Bilan : NFS, ferritine, B12, folates. Supplément fer + B12 si bas. Conseils absorption.

Homme végan sportif, ferritine 450 ng/mL
Pas de fer supplémentaire. Rechercher cause. Protéines et B12 malgré tout.

Senior végan, fracture Colles
Audit calcium, D, B12, protéines. DMO. Sarcopénie fréquente : protéines 1,2 g/kg + renforcement.

Végétarien « santé » consommant beaucoup de produits ultraprocessés végétaux
Recadrer : régime végétal ≠ automatiquement sain. Insister légumineuses entières vs steaks végétaux salés.

Végétarisme et pathologies chroniques

Diabète type 2 : régime végétal bien construit améliore souvent glycémie et LDL. Surveiller B12 si metformine (absorption diminuée).

MICI : végétarisme possible mais fibres à individualiser. Carences B12, fer, D plus fréquentes : bilan régulier.

Grossesse végan : supplément B12, fer si besoin, DHA algue, folates. Suivi obstétrical renforcé.

Questions patients fréquentes

« La spiruline couvre-t-elle la B12 ? »
Non : pseudo-B12 inactive. Ne pas utiliser comme source.

« Dois-je prendre un multivitaminé végan ? »
Utile en complément si régime imparfait, mais ne remplace pas B12 dosée correctement seule (souvent sous-dosée dans multivitamines).

« Le fer végétal en gélule avec thé vert ? »
Mauvaise association : tannins inhibent absorption. Espacer, prendre avec vitamine C.

Message en consultation

Un régime végétal bien construit couvre presque tout sauf la B12 : c’est la carence iatrogène la plus fréquente quand personne n’a posé la question. Prescrire bilan annuel (NFS, ferritine, B12, 25-OH-D) chez végan et végétarien à risque. Supplément B12 systématique végan. Enseigner combinaisons alimentaires (légumineuses + vitamine C, laits enrichis, DHA algue).

Suivi et réévaluation

À l’annonce d’un régime végétal strict :

• bilan initial (B12, ferritine, créatinine, 25-OH-D)
• consultation diététique si disponible
• réévaluation 12 mois puis annuelle

Si carence documentée : supplément ciblé, pas multivitaminé générique seul. Le végétarisme se pratique bien ou mal : le rôle du clinicien est de distinguer les deux sans jugement moral.