L’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (HFpEF pour Heart Failure with Preserved Ejection Fraction) représente désormais plus de la moitié des cas d’insuffisance cardiaque diagnostiqués dans les pays occidentaux, frappant avec prédilection des patients âgés porteurs d’un phénotype cardiométabolique associant obésité viscérale, hypertension artérielle, diabète de type 2 et dysfonction diastolique du ventricule gauche. L’avènement des agonistes des récepteurs du GLP-1 (sémaglutide, tirzépatide) a bouleversé ce paysage clinique en démontrant des réductions significatives des symptômes et des hospitalisations. Cependant, une revue approfondie parue dans Current Heart Failure Reports (PMID 42848257) soulève une préoccupation majeure : le risque aigu d’amputation de la masse musculaire squelettique et d’aggravation de la sarcopénie de l’insuffisant cardiaque lors de la perte pondérale induite par ces thérapeutiques.

Le paradoxe de la sarcopénie chez le patient HFpEF sous agonistes du GLP-1

La tolérance à l’effort dans l’HFpEF est étroitement conditionnée par l’intégrité de la masse musculaire squelettique périphérique :

• La myopathie squelettique, médiateur silencieux de l’intolérance à l’effort : Les patients souffrant d’HFpEF présentent déjà une infiltration lipidique ectopique (myostéatose), une diminution de la densité capillaire des muscles locomoteurs et une raréfaction des fibres de type I oxydatives. La limitation fonctionnelle dépend autant de cette défaillance périphérique que de la rigidité myocardique diastolique.
• La perte musculaire non intentionnelle induite par les GLP-1 : Les études par absorptiométrie biphotonique à rayons X (DEXA) et IRM révèlent que 25 à 40 % de la masse pondérale totale perdue sous analogues puissants du GLP-1 correspond à de la masse maigre non adipeuse. Chez un sujet obèse jeune, cette perte est tolérée ; chez un patient âgé atteint d’HFpEF, elle précipite une sarcopénie sévère, abaisse le pic de VO2 et majore l’instabilité posturale.
• L’anorexie induite et le déficit azoté involontaire : En ralentissant la vidange gastrique et en bloquant la faim hypothalamique, les agonistes du GLP-1 conduisent spontanément les patients à une restriction protéique drastique (souvent inférieure à 0,6 g/kg/j), largement en deçà des besoins minimaux requis pour contrer la résistance anabolique liée à l’âge.

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La triade indispensable : résistance musculaire, protéines ciblées et endurance

Pour contrecarrer cette fonte délétère et convertir la perte de poids adipeuse en gain net de capacité fonctionnelle, la revue préconise une prise en charge multimodale synchrone :

• Entraînement combiné en résistance et en endurance : L’exercice en résistance progressif (musculation à 60-70 % de la force maximale volontaire ciblant les grands groupes musculaires des membres inférieurs) fournit le stimulus mécanique indispensable pour activer la signalisation mTORC1 et réprimer la myostatine. L’endurance aérobie modérée restaure simultanément la densité mitochondriale et la compliance vasculaire artérielle.
• Cible protéique ajustée et leucine libre : Prescrire un apport protéique total de 1,2 à 1,5 g/kg de poids corporel ajusté par jour, fractionné en 3 à 4 prises de 25 à 30 g de protéines de haute valeur biologique riches en acides aminés branchés, pour dépasser le seuil de leucine myocytaire (environ 2,5 à 3 g de leucine par repas).
• Supplémentation en créatine monohydrate : La créatine (3 à 5 g/j) soutient la phosphocréatine musculaire, augmentant le volume de travail lors des séances de réentraînement et facilitant la rétention de la masse maigre sans effet néfaste sur la fonction rénale évaluée par la cystatine C.

Repères pratiques pour la consultation cardiologique et nutritionnelle

Pour l’équipe soignante accompagnant un patient HFpEF sous traitement incrétine :

• Mesure systématique de la composition corporelle : Remplacer le suivi exclusif de l’indice de masse corporelle (IMC) par une impédancemétrie sectorielle multifréquence ou une dynamométrie de préhension (handgrip test) à chaque palier d’augmentation de dose du médicament.
• Priorité nutritionnelle aux protéines dès le début de l’assiette : Éduquer le patient à consommer la portion protéique (œufs, poissons, volailles, protéines végétales complètes) au début du repas, avant que la satiété précoce induite par le GLP-1 n’interrompe l’ingestion.
• Hydratation et statut potassique : Veiller à une hydratation adéquate pour éviter les baisses brutales de précharge chez des patients recevant simultanément des diurétiques de l’anse et des inhibiteurs du SGLT2.
• Rôle du métabolite HMB dans l’épargne protéique : L’adjonction de bêta-hydroxy-bêta-méthylbutyrate (HMB, 3 g/j) diminue l’expression de l’ubiquitine-protéasome musculaire et freine la dégradation protéique aiguë lors des phases de restriction calorique sévère induite par le traitement incrétine.
• Optimisation du statut en vitamine D circulante : Maintenir un taux de 25(OH)D supérieur à 30 ng/mL soutient la fonction contractile des myofilaments et améliore la sensibilité du récepteur à l’insuline au sein du muscle squelettique vieilli.