La MASLD ( maladie stéatotique associée à une dysfonction métabolique du foie ), ex-NAFLD, touche environ 25-30 % de la population adulte en Europe, souvent découverte fortuitement sur échographie ( foie gras ) ou élévation des transaminases. Le patient lit « cure détox artichaut » ; il demande s’il doit jeûner ou supprimer les graisses. En cabinet pro, la nutrition en stéatose hépatique se résume en priorités chiffrées : perte de poids si surpoids, abstinence alcool, activité physique, réduction sucres rapides, sans régime protéique extrême ni promesse de NASH résolue en 21 jours.

Du foie gras simple à la NASH

Spectre histologique :

• Stéatose pure ( accumulation triglycérides )
• Stéatohépatite ( NASH ) : inflammation + ballooning
• Fibrose progressive jusqu’à cirrhose

Facteurs de risque : obésité, diabète type 2, dyslipidémie, syndrome métabolique. La MASLD est une maladie métabolique du foie ; le conseil nutritionnel vise le terrain insulinorésistant, pas seulement « manger léger ».

Perte de poids : l’intervention la plus documentée

Meta-analyses et guidelines EASL / AASLD : perte ≥ 7-10 % du poids améliore stéatose histologique ; ≥ 10 % peut réduire fibrose dans certaines études. Même 3-5 % améliore souvent transaminases.

Stratégie :

• Déficit 500-750 kcal/j modéré
• Protéines 1,2-1,5 g/kg/j ( préservation musculaire )
• Fibres et aliments peu transformés
• Éviter jeûne sévère non suivi et cétose prolongée chez patient avec autres comorbidités sans encadrement

Régimes très pauvres en graisses (< 15 % calories ) : peu tenables ; les gras insaturés ( huile d’olive, noix, avocat ) ne sont pas l’ennemi si calories maîtrisées.

Alcool et boissons sucrées

Alcool : même faible consommation aggravateur reconnu en MASLD. Recommandation : abstinence ou arrêt complet chez stéatose avérée, discuté franchement.

Fructose ( sodas, jus ) : voie de néosynthèse hépatique des lipides. Couper les boissons sucrées = geste à fort retour sur investissement.

Modèles alimentaires utiles

Méditerranéen et DASH : niveau de preuve le plus solide pour MASLD. Composantes :

• Légumes, légumineuses, céréales complètes
• Poissons gras, huile d’olive
• Noix modérées
• Viande rouge limitée
• Ultra-transformés réduits

Index glycémique bas utile si prédiabète associé. Pas de detox juice cleanse.

Activité physique

150-300 min/semaine aérobie modérée + renforcement 2x/semaine. Effet indépendant de la perte de poids sur certaines études ( réduction stéatose hépatique mesurée par MRI-PDFF ). Proposer marche rapide réaliste avant programme sportif intensif.

Compléments : café, vitamine E, autres

Café : association observationnelle protectrice ; pas prescription, mais pas interdiction si toléré.

Vitamine E (800 UI/j) : historiquement étudiée en NASH non diabétique ; hépatotoxicité possible, interactions ; réservé spécialiste, pas automédication.

Oméga-3 à haute dose : effet triglycérides oui, histologie hépatique non concluant en routine.

Probiotiques, curcuma, artichaut : données préliminaires, qualité hétérogène. Ne pas retarder perte de poids documentée.

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Surveillance et coordination

Fib-4, échographie, parfois elastographie selon filière. Si fibrose avancée : prise en charge hépatologie, pas seulement régime.

Comorbidités : DT2, dyslipidémie, apnée sommeil à dépister. GLP-1 et certains antidiabétiques montrent bénéfice stéatose dans essais récents : discussion médicamenteuse hors champ nutrition pur.

Cas clinique

Homme 49 ans, stéatose échographique, ALT 2N, IMC 32, sodas quotidiens, bière week-end

Plan 6 mois : abstinence alcool ; sodas → eau ; assiette demi-légumes ; marche 30 min/j ; objectif −8 kg. Contrôle transaminases et tour de taille à 3 mois. Pas de cure détox commercial. Orientation hépatologue si Fib-4 élevé ou persistance anomalies.

GLP-1, iSGLT2 et stéatose : dialogue avec le prescripteur

Sémaglutide, tirzepatide : perte pondérale importante et amélioration stéatose en essais ; la nutrition reste utile pour préservation musculaire et tolérance digestive. iSGLT2 : bénéfice cardiorenal ; pas excuse pour alimentation négligée.

Résistance au conseil « mangez moins gras »

Le patient entend « foie gras = arrêter le gras ». Reformuler : « On réduit calories et sucres ; l’huile d’olive sur les légumes reste OK si portions maîtrisées. » Noix (30 g/j) : bénéfice métabolique documenté en excès calorique contrôlé.

Enfants et MASLD pediatrique

Stéatose chez adolescent obèse : −7-10 % poids avec équipe pediatrique ; pas régime adulte draconien ; sodas cible n°1. Parent anxieux : éviter régime protéiné non encadré.

Fib-4, NFS et bilan avant régime strict

Thrombopénie, albumine basse : penser cirrhose décompensée ; nutrition hypercalorique parfois indiquée, pas restriction. Ferritine élevée : éliminer hémochromatose ; pas supplément vitamine C hépatotoxique en excès.

Jeûne et cures détox : risques documentés

Jeûne sec ou monodiète : lipolyse massive, acidocétose, transaminases qui flambent. Refus ferme en cabinet sauis protocole médical encadré. Artichaut, desmodium, radis noir : données NASH non reproductibles en routine.

Apnée du sommeil et MASLD

SAOS non traité : ** résistance insulinique, stéatose aggravée. Tour de cou > 102 cm homme, > 88 cm femme + somnolence : orienter avant régime seul. PPC** améliore parfois transaminases indépendamment du poids.

Protéines : ni excès ni peur

Régime hyperprotéiné non encadré : charge hépatique théorique chez cirrhose ( hors MASLD simple ). Chez stéatose sans cirrhose : 1,2 g/kg/j en perte de poids suffisant pour préserver masse maigre ; pas > 2 g/kg/j sans indication.

Transaminases en fluctuation : ne pas sur-interpréter le repas

ALT peut varier 20-30 % entre deux prises ; un repas gras la veille du bilan n’explique pas une NASH avérée. Fixer objectifs nutritionnels sur 3-6 mois, pas sur un résultat isolé post-fête.

Documenter poids, tour de taille, alcool et activité à chaque visite : la MASLD se traite comme une maladie chronique, pas une honte alimentaire passagère.

La MASLD en pratique pro, c’est de remplacer le vocabulaire détox par perte pondérale mesurée, zéro alcool et mouvement régulier, seuls leviers dont l’effet dépasse le marketing des compléments foie.