La polyurie hyposthénurique (> 3 L/j) avec polydipsie compensatrice définit le diabète insipide central ou néphrogénique : déficit d’action de l’ADH (vasopressine) sur le rein, distinct du diabète sucré. Les oscillations de natrémie (hypernatrémie déshydratante ou hyponatrémie sous desmopressine) font de l’hydratation et du sodium des variables thérapeutiques, pas de simples conseils lifestyle. L’équilibre hydrique-sodé suit la desmopressine et le contexte clinique, pas la soif seule.

Physiopathologie : pourquoi l’eau ne suffit pas toujours

Diabète insipide central : déficit de sécrétion ADH (post-chirurgie hypophysaire, traumatisme, idiopathique, tumeur).

Diabète insipide néphrogénique : résistance tubulaire (génétique, lithium, hypercalcémie, certaines médications).

Cliniquement : diurèse > 3 L/j, soif intense, urine claire, densité urinaire basse. Sans accès à l’eau (hospitalisation, altération cognitive) : hypernatrémie, confusion, hypotension. Sous desmopressine mal titrée ou ingestion hydrique excessive : hyponatrémie, céphalées, convulsions.

Dans le diabète insipide, trop boire ou trop restreindre le sel peut être aussi dangereux que trop peu : l’équilibre hydrique-sodé suit la desmopressine, pas la soif seule.

Hydratation : repères en phase stable

En traitement optimisé, le patient retrouve parfois une diurèse proche de 2 à 3 L/j. Conseils :

• répartir les fluides sur la journée, garder un accès nocturne si nycturie persistante
• adapter les apports à la chaleur, fièvre, exercice (anticipation des pertes)
• éviter la surhydratation systématique « pour prévenir » si desmopressine serrée : risque hyponatrémie

Pas de recommandation universelle « 3 L/j » : calibrer sur poids, natrémie, diurèse mesurée si possible. Journal temporaire utile lors des ajustements posologiques.

Sodium : ni restriction aveugle ni charge libre

L’hypernatrémie survient quand les pertes hydriques dépassent l’apport (voyage, gastro, oubli desmopressine). L’hyponatrémie quand l’apport hydrique dépasse la capacité d’excrétion diluée (surdosage desmopressine, psychogenic polydipsia associée).

Repères pratiques :

• sel alimentaire normal sauf contre-indication cardiorenale ; restriction sel non systématique
• en cas d’hypernatrémie légère ambulatoire : eau orale fractionnée + réévaluation médicamenteuse, pas boisson hypertonique maison
• éduquer sur signes d’alerte : céphalée intense, vomissements, confusion (hyponatrémie aiguë)

Les solutions de réhydratation orale commercialisées peuvent être utiles lors de gastro intercurrente ; éviter celles très sucrées si le patient confond avec « boire plus » sans compter le sodium.

Desmopressine et timing des repas / fluides

La desmopressine intranasale ou orale réduit la diurèse pendant plusieurs heures. Conduite fréquente :

• prise le soir pour limiter nycturie (formulation selon protocole endocrino)
• espacer la prise d’un gros volume hydrique immédiatement après pour limiter rétention excessive
• certains protocoles recommandent de modérer les fluides 1 à 2 h post-dose

Coordination stricte avec l’endocrinologue : le nutritionniste ne modifie pas la posologie, il aligne les habitudes hydriques.

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Situations à risque

Chirurgie hypophysaire récente
Phase triphasique possible (DI transitoire, puis SIADH, puis DI chronique) : hydratation hospitalière ; pas conseil ambulatoire standard.

Gastroentérite
Risque majeur d’hypernatrémie si desmopressine continue et apports oraux insuffisants. Plan d’urgence écrit : contacts, signes alerte, accès SRO si vomissements.

Sport et chaleur
Augmenter les fluides avant effort ; pesée avant/après pour estimer pertes ; sel alimentaire adapté si sudation importante (sauf HTA sévère non contrôlée).

Lithium
DI néphrogénique iatrogène : hydratation suffisante, surveillance lithiémie ; pas « boire excessivement » sans suivi natrémique.

Nourrisson / enfant
DI néphrogénique congénital : régime pauvre en sodium parfois contre-intuitif chez l’enfant (protocols pédiatriques spécifiques) ; renvoi pédiatre endocrino obligatoire.

Nutrition générale : au-delà de l’eau

Pas de régime spécifique « anti-DI ». Priorités :

• calcium et vitamine D si post-hypophysectomie avec déficits hypophysaires multiples
• éviter l’alcool en excès (diurèse osmotique aggravante transitoire)
• caféine : diurèse légère ; modération si symptômes mal contrôlés

Scénarios de consultation

Adulte DI central stable sous desmopressine, natrémie 142 mmol/L
Fluides répartis ~2,5 L/j, sel normal, plan gastro-urgence. Pas restriction sel « pour le cœur » sans avis cardiologue si natrémie haute-normale habituelle.

Patiente avec hyponatrémie 128 mmol/L après augmentation desmopressine
Modérer apports hydriques temporairement ; réévaluation endocrino. Pas apport sodé massif sans bilan.

Patient néphrogénique lithium
Hydratation constante, éviter déshydratation ; alimentation normale ; pas compléments « détox rein ».

Personne âgée, DI + démence légère
Accès eau visible, aidants informés ; risque hypernatrémie si oubli boisson.

Ce qu’il ne faut pas dire

« Buvez autant que possible » et « limitez strictement le sel » sont tous deux dangereux selon le contexte. Pas de cure détox, pas jeûne sec. Le diabète insipide exige une hydratation personnalisée et un sodium surveillé biologiquement, intégrés au traitement par desmopressine ou correcteurs de la cause sous-jacente.

Éducation du patient et entourage

Remettez un plan écrit simple : signes hypernatrémie (soif extrême, urine très concentrée, fatigue), signes hyponatrémie (céphalée, nausées, confusion), numéro endocrino. Les aidants doivent comprendre que « boire sur demande » n’est pas toujours sûr sous desmopressine serrée. Carte d’alerte médicale utile en voyage.

Grossesse et allaitement

DI gestationnel rare ; post-partum post-hypophysite fréquent. Besoins hydriques fluctuants ; suivi spécialisé. Allaitement : pertes insensibles accrues ; ajuster fluides sans surcharger si desmopressine. Pas conseil générique « allaitement = boire 3 L » sans natrémie.

Patient âgé et polymédication

Le sujet âgé DI peut cumuler IEC, diurétiques et desmopressine : triple source de confusion hydrosodée. Revoyez la liste médicamenteuse à chaque consultation nutrition ; un diurétique thiazidique peut masquer une hyponatrémie naissante. Coordination gériatre-endocrino prioritaire.

Le patient DI vit avec un thermostat hydrique fragile : votre conseil nutritionnel doit être réversible, documenté et aligné sur la natrémie, pas sur les mythes de l’hydratation wellness.