La colite microscopique (CM) regroupe la colite lymphocytaire et la colite collagène. Le patient typique : femme de plus de 50 ans, diarrée aqueuse chronique, parfois nocturne, avec coloscopie macroscopiquement normale et histologie qui fait le diagnostic. Les traitements médicamenteux (budésonide, cholestyramine, anti-inflammatoires) fonctionnent, mais les rechutes sont fréquentes et les effets secondaires pesants. Le régime alimentaire revient donc en première ligne de questions : faut-il éviter le gluten, le lactose, le café, les FODMAP ? La réponse dépend du sous-type, des comorbidités et d’une stratégie d’essais ordonnée, pas d’une éviction cumulative sans fin.

Lien avec la maladie cœliaque et le régime sans gluten

L’association CM-maladie cœliaque est sur-représentée : jusqu’à 10 à 20 % des CM peuvent avoir une maladie cœliaque avérée ou des anticorps sans atteinte villositaire complète. Dépister systématiquement la maladie cœliaque (IgA anti-transglutaminase + IgA totales) avant de conclure à une CM isolée.

Au-delà du coeliaque avéré, plusieurs études observationnelles et essais ouverts montrent qu’un régime sans gluten améliore les selles et la qualité de vie chez 40 à 60 % des patients CM, même sans maladie cœliaque confirmée. Le mécanisme reste discuté (réduction de la perméabilité, modulation immunitaire, effet non spécifique sur les FODMAP du blé). Proposez un essai strict de 6 semaines avec éducation diététique (sources cachées de gluten), puis réintroduction contrôlée pour objectiver la tolérance individuelle.

FODMAP, lactose et charge osmotique

Les FODMAP fermentables augmentent le volume liquidien des selles et peuvent aggraver la diarrée chez le patient CM, surtout en phase active. Un régime pauvre en FODMAP sur 4 à 6 semaines peut réduire la fréquence des selles liquides en attendant l’effet du budésonide ou pendant un sevrage. Insistez sur la phase de réintroduction : la restriction prolongée appauvrit le microbiote et complique l’alimentation sociale.

L’intolérance au lactose coexiste fréquemment. Un test respiratoire ou une éviction diagnostique de 2 semaines clarifie le tableau. Les produits laitiers fermentés (yaourt, kéfir) sont parfois mieux tolérés grâce à la prédigestion du lactose. Ne confondez pas intolérance lactase et allergie aux protéines laitières, rare chez l’adulte.

Café, alcool, NSAIDs et irritants digestifs

Le café et la caféine stimulent la motilité colique et sécrètent les chlorures dans l’intestin : beaucoup de patients CM rapportent une diarrée post-prandiale immédiate. Un sevrage de 2 semaines permet de juger l’effet individuel. L’alcool, surtout bière (gluten + fermentation), et les AINS peuvent maintenir une inflammation muqueuse : réduction ou arrêt si consommation régulière.

Les édulcorants polyols (sorbitol, mannitol, xylitol) présents dans chewing-gums et produits « sans sucre » méritent un rappel systématique : osmotic diarrhée pure, parfois attribuée à tort à une poussée de CM.

Densité nutritionnelle et risque de malnutrition

La diarrée chronique expose à des carences en fer, folates, vitamine D, magnésium et zinc. Surveillez l’albumine et le ferritine, surtout chez la patiente maigre ou polymédicamentée. Fractionnez les repas en petites portions fréquentes, privilégiez les féculents tolerés (riz, pomme de terre, quinoa sans gluten), protéines maigres, matières grasses modérées (elles ralentissent le transit).

Les fibres solubles (psyllium, avoine sans gluten) peuvent épaissir les selles chez certains patients ; introduisez-les progressivement (5 g/j puis montée) pour éviter les ballonnements. Les fibres insolubles en excès aggravent parfois la diarrée en phase aiguë.

Articulation avec le traitement médical

Le budésonide reste le traitement de référence des poussées. Le régime alimentaire complète le traitement, ne le remplace pas. Lors du sevrage du budésonide, stabilisez d’abord l’assiette (sans gluten testé, lactose clarifié, café modéré) pour distinguer rechute médicamenteuse de déclencheur alimentaire.

La cholestyramine prise loin des repas peut lier les acides biliaires responsables de diarrées post-cholécystectomie ou de CM collagène. Rappelez au patient de respecter un intervalle de 4 heures avec les repas et la thyroïde, fer ou contraception orale.

Stratégie diététique en trois temps

Commencez par le dépistage cœliaque et un essai sans gluten strict de 6 semaines si négatif ou après traitement du coeliaque avéré. En parallèle, retirez café, alcool et polyols 2 semaines. Si persistance, introduisez une restriction FODMAP courte avec diététicien, puis réintroduction. Documentez chaque phase dans un journal (nombre de selles, urgence, réveils nocturnes).

Chez la patiente en rémission stable, réintroduisez un aliment à la fois toutes les 72 heures pour cartographier les tolérances. L’objectif n’est pas l’éviction maximale mais un régime le plus large possible compatible avec une vie sociale normale.

Profils patients

Femme 58 ans, 6 selles/j liquides, CM lymphocytaire confirmée
Dépistage cœliaque, essai sans gluten 6 semaines, arrêt café. Budésonide si échec. Psyllium 5 g/j si selles trop liquides malgré rémission partielle.

Homme 62 ans, CM + cholécystectomie antérieure
Cholestyramine + régime pauvre en graisses saturées le matin. Test lactose. Surveillance ferritine.

Patiente 45 ans, CM + hypothyroïdie
Attention interactions cholestyramine-L-thyroxine. Régime sans gluten ; réévaluation TSH si diarrée persistante (malabsorption ou surdosage).

Dans la colite microscopique, le régime sans gluten n’est pas réservé au coeliaque : c’est souvent le premier essai alimentaire le mieux documenté. Structurez les essais, évitez l’accumulation d’interdits, surveillez les carences, et coordonnez avec le gastro-entérologue pour ne pas retarder un traitement efficace quand la diarrée handicape le quotidien.