Les glucocorticoïdes inhibent la différenciation des ostéoblastes, prolongent la survie des ostéoclastes via la voie RANKL/RANK/OPG, et diminuent l’absorption intestinale du calcium d’environ 30 % tout en augmentant son excrétion urinaire. Sur le plan musculaire, ils activent la voie ubiquitine-protéasome, réduisent la synthèse protéique myofibrillaire et favorisent une résistance à l’insuline qui redirige les substrats vers le stockage adipocytaire central plutôt que vers le muscle. Dès 7,5 mg/j d’équivalent prednisone pendant plus de trois mois, le risque de fracture vertébrale augmente de façon mesurable ; au-delà de 15 mg/j, la fonte musculaire proximale devient fréquente. M. D., 58 ans, granulomatose avec polyangéite en rémission sous prednisone 10 mg/j et rituximab, consulte pour « renforcer les os » après avoir lu qu’une vascularite se soigne « au régime anti-inflammatoire ». Sa 25-OH-vitamine D est à 14 ng/mL, il prend 600 mg de calcium en comprimés, mange peu de laitiers, et décrit une fatigue des cuisses à la montée des escaliers qu’il attribue à la maladie. Votre lecture croise vascularite, iatrogénie cortisonique et apports réels : l’alimentation ne remplace ni l’immunosuppresseur ni le sevrage, mais conditionne le capital osseux et la masse maigre que le patient conservera après la poussée.
Os : calcium alimentaire, absorption et pertes urinaires
Sous corticoïdes, le déficit calcique n’est pas seulement une question de « manque dans l’assiette » : la prednisone réduit l’expression de la calbindine intestinale et accélère le renouvellement osseux net négatif. Les recommandations internationales convergent vers 1000 à 1200 mg/j de calcium total (alimentaire + supplément) chez l’adulte sous corticothérapie prolongée, avec un plafond prudent autour de 2000 mg/j pour éviter hypercalcémie et calculs rénaux.
Dressez un inventaire sur trois jours : yaourt (150 mg), verre de lait (300 mg), fromage (250 mg/30 g), sardines. Beaucoup de patients vascularites n’atteignent que 400 à 600 mg/j. Les citrate ou carbonate de calcium complètent l’écart, fractionnés (500 mg max par prise), de préférence éloignés des repas très riches en fibres si la tolérance digestive est capricieuse. En IRC modérée, ajustement spécialisé obligatoire. Chez M. D., deux yaourts et un complément du soir portent l’apport à 1000 mg/j : l’objectif est de compenser les fuites cortico-induites pendant que le rhumatologue planifie la descente, pas de viser une calcémie isolée.
Vitamine D : seuil, supplémentation et monitoring
La vitamine D agit à la fois sur l’absorption calcique et sur la maturation des ostéoblastes. Sous corticoïdes, une 25-OH-D inférieure à 20 ng/mL (50 nmol/L) est insuffisante ; viser 30 à 50 ng/mL chez l’adulte à risque fracturaire est le consensus le plus répandu, sans chercher des taux supra-physiologiques.
Schémas usuels : 800 à 1000 UI/jour en entretien ; 2000 UI/jour pendant 8 à 12 semaines si carence modérée, puis relai ; doses hebdomadaires si observance difficile. Contrôler 25-OH-D et calcémie à 3 mois, puis une à deux fois par an. La vitamine D ne modifie pas l’activité de vascularite, mais une carence non corrigée accélère la perte osseuse cortico-induite indépendamment de la CRP ; corriger le statut est un prérequis avant biphosphonate ou dénosumab.
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microbiome360.orgMuscle : protéines distribuées contre la myopathie cortisonique
La myopathie cortisonique touche surtout les proximaux (relevée des cuisses, difficulté à s’asseoir). Elle se superpose à l’inactivité des poussées et à un hypercatabolisme protéique, alors que prednisone stimule appétit et lipogenèse. Viser 1,0 à 1,2 g/kg/j, répartis en 3 à 4 prises de 20 à 30 g (poisson, œufs, fromage blanc), avec 2 à 3 g de leucine par repas principal pour soutenir la synthèse myofibrillaire. Le patient qui grossit au ventre a besoin de moins de glucides rapides et de protéines maintenues, pas d’un hypocalorique strict qui creuserait encore le muscle. L’activité physique adaptée (marche, renforcement progressif) reste le co-intervenant majeur ; l’assiette seule ne reconstruit pas les quadriceps. En IRC ou protéinurie vasculaire, le plafond relève du néphrologue.
Sodium : rétention hydrosodée sans régime punitive
Les corticoïdes activent le récepteur minéralocorticoïde et la rénine-angiotensine, d’où rétention hydrosodée, hypertension, parfois hypokaliémie si association avec certains immunosuppresseurs. Le patient vascularite décrit des chevilles gonflées en fin de journée, un visage plein au réveil, qu’il interprète parfois à tort comme une reprise inflammatoire.
Limiter le sel ajouté et les ultra-transformés (charcuterie, bouillons cubes, plats préparés) ; viser < 5 à 6 g de sel/j (2 à 2,4 g de sodium) si hypertension ou œdèmes ; maintenir potassium alimentaire (légumes, légumineuses) si kaliémie surveillée. Éviter un régime sans sel draconien qui fait chuter protéines et observance. Le poids hebdomadaire distingue rétention (1 à 2 kg rapides) de reprise réelle ; signaler > 2 kg/semaine ou dyspnée nouvelle au médecin traitant, car l’ajustement médicamenteux prime sur la seule modération salée.
Vascularite : synchroniser l’assiette sur la corticothérapie
Les vascularites ANCA, l’artérite à cellules géantes ou la périartérite noueuse imposent des phases différentes. En induction, à 1 mg/kg/j de prednisone ou plus, l’enjeu nutritionnel est la prévention de la dénutrition (fièvre, anorexie, effort inflammatoire) tout en structurant les glucides pour limiter l’hyperglycémie. En entretien, entre 5 et 15 mg/j, le profil bascule vers protection osseuse et maintien musculaire.
En consultation : DMO ou risque fracturaire si corticoïde ≥ 3 mois, 25-OH-D, calcémie, créatinine, inventaire calcique et protéique, HbA1c si doses élevées, pression artérielle. Les régimes « anti-inflammatoires » stricts n’ont pas démontré de bénéfice spécifique sur l’activité vasculaire au-delà d’un modèle méditerranéen classique ; ils deviennent contre-productifs s’ils réduisent calcium ou protéines.
Formulation utile pour M. D. : « Votre granulomatose est sous contrôle, mais la prednisone continue de creuser l’os et le muscle. On corrige la vitamine D, on monte le calcium, on garde des protéines à chaque repas, on modère le sel si les chevilles gonflent. L’assiette ne remplace pas le rituximab ; elle évite que la rémission se paie par une fracture ou une incapacité à monter les escaliers. »
La nutrition en vascularite sous corticoïdes tient dans cette équation : calcium et vitamine D pour l’os, protéines distribuées pour le muscle, sodium modéré pour la tolérance cardiovasculaire. Ce n’est pas un traitement de la vascularite ; c’est le filet qui limite l’iatrogénie silencieuse des mois où la prednisone fait son travail inflammatoire.
