La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) n’est plus seulement une histoire de bronchodilatateurs. En réhabilitation respiratoire comme en médecine générale, vous croisez des patients qui tussent, s’essoufflent, mais surtout maigrissent, fatiguent à l’effort minimal et abandonnent les activités qui entretenaient encore leur capacité fonctionnelle. La dénutrition et la fonte musculaire (respiratoire et périphérique) sont des comorbidités sous-estimées, pourtant associées à plus d’exacerbations, de réhospitalisations et de mortalité.

Pourquoi la BPCO creuse l’appétit et le muscle

Plusieurs mécanismes convergent :

• Coût énergétique de la respiration : chez le BPCO sévère, le travail des muscles inspiratoires peut représenter jusqu’à 10 % de la dépense énergétique totale au repos, contre 1 à 3 % chez le sujet sain.
• Inflammation systémique de bas grade : IL-6, TNF-α favorisent protéolyse et anorexie.
• Hypoxémie chronique : altère l’oxydation des nutriments et l’efficacité anabolique.
• Effets iatrogènes : théophyllines (nausées), corticoïdes systémiques répétés (protéolyse), tabac (↓ goût/odorat).
• Dyspnée à l’effort : le patient réduit spontanément les repas « trop longs » ou évite de manger avant une sortie.

Résultat : sarcopénie respiratoire (↓ force des muscles inspiratoires) et sarcopénie des membres, qui entretiennent l’isolement et la déconditionnement.

Dépister tôt : MUST, poids, circonférence de cuisse

Le Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) reste utilisable en cabinet et en SSR :

• IMC < 18,5 ou perte de poids involontaire > 5 % sur 3 à 6 mois
• Maladie aiguë avec apports très bas
• Score ≥ 2 : orientation diététique / renutrition structurée

Compléter par :

• Poids à chaque visite (pas seulement à l’exacerbation)
• Circonférence de cuisse (< 31 cm chez la femme, < 32 cm chez l’homme : signal de sarcopénie)
• Force de préhension si dynamomètre disponible
• Albumine : peu spécifique en inflammation chronique ; préférer bilan global (apports, masse maigre, fonction)

Ne pas attendre un IMC bas : l’obésité sarcopénique existe aussi en BPCO (masse grasse ↑, masse maigre ↓).

Protéines et énergie : ordres de grandeur

Les recommandations ESPEN pour la BPCO et la réhabilitation convergent vers :

• 1,2 à 1,5 g/kg/j de protéines (ajuster selon fonction rénale et âge)
• 30 à 35 kcal/kg/j chez le patient stable avec dénutrition ou risque de fonte
• Leucine : viser 2,5 à 3 g par repas principal pour stimuler la synthèse protéique (équivalent ~25 g protéines de haute qualité)

En pratique patient :

• Fractionner en 4 à 5 prises si la satiété précoce limite les volumes
• Privilégier sources faciles à mâcher en cas de dyspnée (oeufs, fromages, poissons, légumineuses mixées)
• Collations protéinées avant séance de rééducation si tolérées (yaourt grec, fromage blanc)

Micronutriments utiles à cadrer

• Vitamine D : carence fréquente ; supplémentation si 25-OH-D < 30 ng/mL, surtout si exacerbations répétées et faible exposition solaire.

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• Antioxydants alimentaires (fruits/légumes colorés) : données mixtes sur supplémentation isolée ; privilégier l’assiette avant les capsules megadosées.
• Oméga-3 : intérêt possible sur inflammation ; pas de preuve solide isolée sur mortalité BPCO, mais cohérent avec profil cardiometabolique souvent associé.

Repas, dyspnée et réhabilitation

Conseils concrets transmissibles :

• Repas plus petits, plus fréquents ; éviter les volumes gastriques qui compriment le diaphragme.
• Ne pas sur-restrict sodée systématiquement si l’appétit s’effondre : la priorité est l’apport énergétique chez le patient dénutri ; réévaluer si HTA ou IC associée.
• Hydratation fractionnée (sauf contre-indication cardiorenale).
• Programmer la rééducation loin du repas principal si dyspnée postprandiale.

Coordonner avec le kinésithérapeute respiratoire : renforcement inspiratoire (IMT) + nutrition = effet synergique sur la capacité d’exercice.

Pièges en consultation

• Confondre BMI normal et statut nutritionnel correct.
• Prescrire des régimes hypocaloriques chez l’obèse BPCO sans évaluer la masse maigre.
• Oublier les interactions suppléments / polypharmacie (multivitamines + antagonismes fer/calcium).
• Négliger la dépression et l’anxiété, freins majeurs à l’oralité.

Ce que vous pouvez proposer dès la prochaine visite

1. Calculer MUST et noter poids + tour de cuisse dans le dossier.
2. Fixer un objectif protéique chiffré (ex. 90 g/j pour 70 kg) avec exemples d’assiettes.
3. Orienter vers diététicien si MUST ≥ 2 ou perte > 5 % en 3 mois.
4. Revoir les exacerbations : chaque hospitalisation est une fenêtre de renutrition intensive.

La BPCO se traite aussi à table : nourrir le muscle, c’est préserver la capacité à tousser, marcher et rester autonome le plus longtemps possible.

Exacerbations : fenêtre de renutrition

Chaque exacerbation aiguë combine inflammation systémique, corticoïdes, jeûne relatif et immobilisation : la masse maigre chute en quelques jours. Les guidelines de réhabilitation respiratoire recommandent un dépistage nutritionnel systématique à l’admission et à la sortie. Reprise pondérale de 1 à 2 kg en post-exacerbation améliore parfois la distance de marche six minutes plus qu’un ajustement isolé de bronchodilatateur. Proposer protéines fractionnées dès la phase aiguë stabilisée, pas après trois mois de fonte installée.

Vitamine D et statut antioxydant : données mixtes

La vitamine D insuffisante est fréquente chez le BPCO fumeur sédentaire. Supplémentation si 25-OH-D < 30 ng/mL selon recommandations générales ; effet direct sur FEV1 reste modeste dans les essais. Antioxydants alimentaires (fruits, légumes colorés) préférables aux mégadoses de vitamine E ou bêta-carotène, sans bénéfice prouvé sur la mortalité et parfois effets délétères en supplémentation haute dose chez le fumeur.

Surveillance à long terme

Peser chaque visite (même trimestrielle), noter la marche quotidienne et les exacerbations. Une perte de 2 kg en six mois chez un BPCO stable mérite autant qu’une baisse de FEV1 une exploration nutritionnelle structurée, avec MUST et orientation diététique si besoin.