La pancréatite chronique résulte souvent d’une inflammation répétée (alcool, génétique, idiopathique), menant à calcifications, canal stricturé, insuffisance exocrine puis endocrine. Le patient décrit douleurs post-prandiales, stéatorrhée, amaigrissement. La pancréatite chronique et alimentation est un pilier de support aux côtés de l’analgésie et des enzymes pancréatiques de remplacement (PERT).

Insuffisance exocrine : PERT avant restriction lipidique

Déficit en lipase, protéases, amylase → malabsorption graisses et vitamines liposolubles (A, D, E, K), zinc, B12.

PERT (créon, pangrol, etc.) : prendre au début du repas, dose titrée sur stéatorrhée et poids (souvent 40 000 à 80 000 UI lipase par repas principal).

Avec PERT optimisée, restriction lipidique sévère n’est plus systématique : objectif apports normaux (30 à 35 % énergie en lipides) si tolérés.

En pancréatite chronique, l’alcool n’est pas un « excès occasionnel tolérable » : c’est le facteur de progression le plus évitable, avant tout débat sur les lipides.

Lipides : qualité plus que quantité extrême

Privilégier lipides mieux tolérés : huile olive, poissons ; fractionner les repas. Éviter excès de gras frit si douleur post-prandiale persistante malgré PERT (re-titrer enzymes avant d’interdire).

MCT (triglycérides chaîne moyenne) : absorption partielle sans lipase ; utiles ponctuellement si stéatorrhée réfractaire (goût, diarrée possibles).

Alcool : arrêt strict

Même faibles quantités progressent la maladie et douleurs. Message clair, sans ambiguïté. Support addictologie si besoin.

Tabac : également associé à progression ; arrêt recommandé.

Protéines et calories : combattre la dénutrition

Besoins hypercaloriques si amaigrissement : 30 à 35 kcal/kg/j, protéines 1,2 à 1,5 g/kg/j.

Suppléments oraux hypercaloriques si intake insuffisant ; nutrition entérale rare sauf obstruction ou chirurgie majeure.

Diabète pancréatogène

Surveillance HbA1c ; insulino-déficit relatif fréquent. Conseils glucides adaptés au traitement (insuline) ; pas de régime fad. Coordination endocrinologue.

Micronutriments : supplémenter les carences

Dépister et corriger :

• Vitamines A, D, E, K
• Zinc, B12, fer, magnésium

Supplémentation liposoluble parfois en formes hydrosolubles ou IM (vitamine D, B12) si malabsorption sévère.

Douleur et comportement alimentaire

Peur de manger par douleur → cachexie. Analgésie optimisée (équipe douleur), petits repas fréquents, éviter jeûne prolongé qui peut déclencher douleur.

Pas de « jeûne thérapeutique » en pancréatite chronique symptomatique.

Chirurgie et suites

Pancréatoduodénectomie ou drainage : adaptation post-op (PERT à vie, textures progressives). Suivi diététique spécialisé.

Pancréatite chronique et diabète : conseils glucidiques

HbA1c cible selon endocrinologue ; fractionner glucides, fibres si transit OK, éviter sodas même « sans sucre » si diarrées. Hypoglycémie : collations planifiées si insuline.

Étiologies et profils nutritionnels distincts

Pancréatite alcoolique : abstinence prioritaire ; dénutrition fréquente avant diagnostic. Formes génétiques (PRSS1, SPINK1, CFTR) : suivi pédiatrique ou jeune adulte, PERT précoce. Pancréatite auto-immune : corticoïdes efficaces sur inflammation ; surveillance glycémie et ostéoporose. Idiopathique : même logique support sans cause évidente.

Le score de sévérité (calcifications, atrophie, canal dilaté) guide l’intensité du support nutritionnel plus que le libellé étiologique seul.

Signes cliniques de malabsorption à repérer

Selles grêles, brillantes, nauséodores ; perte de poids > 5 % en 6 mois ; déficits vitamine K (hématomes), vitamine D (douleurs osseuses), zinc (dermatite péri-orificielle). Albumine basse : inflammation et malnutrition mixtes.

Test élasticité fécale ou coefficient d’absorption gras en recherche ; en pratique, réponse clinique au PERT suffit souvent.

Titration des enzymes : erreurs fréquentes

Dose insuffisante (oubli, prise après repas, générique non équivalent) avant de conclure à « intolérance aux graisses ». IPP long cours : peut réduire efficacité PERT (pH gastrique) ; ajuster avec gastroentérologue.

Probiotiques : données limitées ; pas prioritaire vs PERT.

Pancréatite aiguë récidivante vs chronicité

Après épisode aigu, régime léger transitoire puis reprise progressive. Chronicité : ne pas maintenir textures trop longtemps par peur ; réintroduire textures normales dès douleur contrôlée et PERT en place.

Coordination équipe soignante

Gastroentérologue (PERT, douleur), diététicien (enrichissement, suppléments), addictologue si alcool, endocrinologue si diabète. Objectif partagé : poids stable, selles < 3/j semi-formées, bilans vitaminiques normalisés.

Questions patients fréquentes

« Un verre de vin de temps en temps ? »
Déconseillé ; risque poussée et progression.

« Régime sans gras à vie ? »
Non si PERT efficace ; ajuster selon selles et poids.

« Les enzymes sont-elles à vie ? »
Souvent oui en insuffisance exocrine établie ; ne jamais arrêter sans avis médical.

« Puis-je prendre des vitamines en pharmacie seul ? »
Bilan préalable ; liposolubles mal absorbées sans PERT optimisé.

« Douleur après chaque repas malgré enzymes ? »
Re-titrer PERT, vérifier prise au bon moment, évaluer sténose canal avec imagerie.

Cas clinique : stéatorrhée persistante

Contrôle à 4 semaines : poids, selles, douleur. Si échec : imagerie canal, discussion EPI optimisée ou MCT. Diabète associé : fractionner glucides, éducation insulinique ; pas de régime sans gras et sans sucre simultanément ( dénutrition ). Addictologie : sevrage alcool = condition de succès nutritionnel long terme.

Message en consultation

La pancréatite chronique et alimentation repose sur PERT titrée, calories suffisantes, micronutriments et abstinence alcoolique. Restriction lipidique extrême seulement si échec enzymes. Le professionnel de santé surveille poids, selles et carences : la malnutrition est plus dangereuse qu’un repas gras bien enzymé. Quand le patient mange sans peur avec la bonne dose d’enzymes, la douleur post-prandiale recule souvent avant même tout changement radical du contenu lipidique de l’assiette. Pesez le patient à chaque consultation diététique : la courbe poids guide le titrage PERT. Addictologie accompagnée améliore nettement l’observance enzymes et suppléments liposolubles. En pancréatite chronique, le succès nutritionnel se mesure en kilos stabilisés et selles moins grêles, pas en liste d’aliments interdits affichée sur le frigo.