L’insuffisance rénale chronique au stade 3 (DFG 30-59 ml/min/1,73 m²) concentre l’anxiété alimentaire : peur de la dialyse, peur du phosphore, peur des protéines. Le patient supprime viande et fromage mais conserve plats préparés, charcuterie et boissons avec additifs phosphatés. Vous devez prioriser les leviers qui protègent le rein restant sans basculer dans la malnutrition, souvent plus dangereuse que quelques grammes de protéines mal compris.
Stade 3 : deux sous-populations différentes
Stade 3a (DFG 45-59) : rein encore compensateur, protéinurie variable, TA souvent élevée.
Stade 3b (DFG 30-44) : risque hyperphosphorémie, anémie, début hyperparathyroïdie secondaire.
Les messages nutritionnels ne sont pas identiques : restriction protéique agressive trop tôt en 3a ; vigilance phosphore plus urgente en 3b si PTH monte.
Phosphore : l’ennemi silencieux des additifs
L’hyperphosphorémie entraîne calcifications vasculaires, atteinte osseuse et progression rénale. Le phosphore alimentaire naturel (légumineuses, produits laitiers) est moins biodisponible que les additifs (E450-E452) des sodas, surimi, pains de mie, pâtisseries industrielles.
Stratégie pro :
- Lecture étiquettes : phosphates en fin de liste = souvent haute biodisponibilité
- Cuisine maison plutôt qu’éviction aveugle du fromage
- Liants du phosphore (carbonate calcium, sevelamer) : complément, pas substitut éducation
Objectif phosphorémie selon KDOQI ; ajuster si vitamine D active ou calcimimétiques.
Protéines : ni anorexie, ni hyperprotéine
Peur historique du régime 0,6 g/kg : beaucoup de patients sous-alimentés arrivent en sarcopénie avant dialyse.
Repères stade 3 stable, albumine normale, pas de perte pondérale :
- 3a : 0,8 à 1,0 g/kg/j
- 3b : 0,6 à 0,8 g/kg/j discuté avec néphrologue si hyperphosphorémie ou acidose persistante
Toujours couvrir 30-35 kcal/kg/j ; sinon le corps catabolise les muscles « économisés ».
Dialyse future : basculer vers 1,1-1,4 g/kg/j ; anticiper l’éducation pour éviter trauma persistant « zéro protéine ».
Potassium et sodium : individualiser
Restriction potassique non systématique si kaliémie normale. Techniques : cuisson à l’eau légumes, goutte-à-goutte si nécessaire.
Sodium < 5 g sel/j si HTA, oedèmes, protéinurie. Éducation sur pain (1 baguette = parfois 3 g sel).
Acide urique, acidose et fibres
Hyperuricémie fréquente : modérer abats, bière, fructose sodé ; pas régime purine drastique sans goutte.
Acidose métabolique légère : fruits et légumes (base) utiles ; discuter bicarbonate avec néphrologue.
Fibres : maintenir si constipation (important avant âge dialyse) ; attention K si hyperkaliémie.
Vitamine D, fer et anémie du stade 3
25-OH-D souvent basse ; supplémenter selon guidelines sans megadoses.
Anémie : EPO parfois nécessaire ; fer oral si TSAT bas ; fer IV si intolérance orale ou IRC avancée. Ne pas attribuer fatigue uniquement au « régime rein ».
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Diabète accélère IRC : HbA1c cible selon comorbidités ; repas fractionnés, fibres, activité. Stéatose associée : perte 5-10 % poids si surpoids.
Cas clinique
Femme 67 ans, IRC stade 3b, DFG 38 ml/min, phosphore 1,65 mmol/L
A arrêté lait et viande ; mange soupe déshydratée et sodas zero daily. Albumine 38 g/L, −4 kg en 6 mois.
Plan : arrêt ultraprocessés phosphatés ; protéines 0,7 g/kg réparties ; sevelamer si persistance ; suivi poids mensuel. À 4 mois : phosphore 1,35, albumine stable, patient comprend que additifs > fromage naturel modéré.
Signes d’alarme nutritionnelle
- Perte > 5 % poids/6 mois involontaire
- Albumine < 35 g/L
- Hyperkaliémie récidivante malgré régime
- Refus alimentaire global (dépression, urémie)
Réadresser néphrologue / diététicien néphrologie.
Coordination équipe
Document partagé :
- DFG, protéinurie, phosphore, PTH, Hb
- Médicaments (IEC, spironolactone → K)
- Objectifs protéiques chiffrés écrits (évite contradictions)
Protéinurie et apports protéiques au stade 3
Protéinurie > 0,5 g/j avec DFG 45 ml/min : débat néphrologique sur modération protéique (0,8 g/kg) vs préservation masse maigre. IEC/ARA2 antiprotéinuriques modifient parfois le terrain ; nutrition alignée sur objectif néphrologue, pas sur blog générique. Albuminurie en baisse : ne pas restreindre davantage si patient maigrit.
Liquides : rétention vs polyurie nocturne
Stade 3 avec oedèmes : modération sodée + parfois restriction hydrique si hyponatrémie dilutionnelle (decision médicale). Stade 3 polyurique nocturne sans rétention : pas restriction eau ; éviter cafeine tardive. Dialyse future : anticiper éducation interdialytique sans créer peur eau prématurée.
Oméga-3 et triglycérides en IRC
Hypertriglycérides fréquents ; oméga-3 prescription 2-4 g/j EPA+DHA parfois indiquée (accord médical). Surveiller saignement si anticoagulant. Pas megadoses huile de foie de morue (vitamine A toxique).
Compléments à proscrire ou espacer
Potassium OTC, produits « rein detox », charbon chronique, protéines whey 200 g/j sans bilan : risques hyperkaliémie, hyperphosphorémie, surcharge azotée. Vitamine C > 500 mg/j : prudence oxalate si historique lithiase.
Transition vers stade 4 : préparer sans dramatiser
Quand DFG approche 30 ml/min, renforcer éducation phosphore, anémie, acide urique. Pré-dialyse : entretien avec diététicien néphrologie si disponible ; cathéter vs fistule n’implique pas même régime immédiatement, mais psychologie patient change : rester factuel.
Outils pratiques cabinet
Fiche phosphore : liste additifs E450-E452, exemples produits. Estimateur protéines : portion poing viande/poisson = ~20 g. Journal sel 3 jours avant consultation de suivi. Pesée mensuelle même courbe.
L’insuffisance rénale chronique stade 3 exige un ordre des priorités : phosphore biodisponible, calories suffisantes, protéines adaptées au sous-stade, puis potassium si le bilan l’exige. C’est souvent en nettoyant l’ultra-transformé qu’on protège le rein, bien avant de retirer le dernier morceau de poisson de l’assiette.
