La cirrhose transforme la physiologie nutritionnelle bien avant la première hospitalisation pour ascite ou encéphalopathie hépatique. Hypermétabolisme, malabsorption, inflammation chronique et traitements diurétiques convergent vers une malnutrition protéino-énergétique et une sarcopénie qui pèsent sur la survie autant que le score MELD. Pourtant, des idées reçues persistent : protéines « toxiques » pour le foie, régimes pauvres en sel mal expliqués, ou compléments vendus comme « détox hépatique ». La nutrition hépatique moderne chez le patient cirrhotique vise à couvrir les besoins accrus, limiter le sodium sans appauvrir l’assiette, et traiter l’encéphalopathie par des stratégies ciblées plutôt que par la famine.

Malnutrition et sarcopénie : un diagnostic trop tardif

Jusqu’à 80 % des cirrhotiques présentent une dénutrition ou une sarcopénie selon les critères utilisés. Signes cliniques utiles :

• amaigrissement > 5 % en six mois ou BMI < 22 kg/m² (surcharge pondérale possible avec ascite)
• circonférence brachiale ou muscle sous-scapulaire diminués
• albumine basse (multifactorielle) et préalbumine peu spécifique
• faiblesse à la préhension, vitesse de marche réduite

La sarcopénie augmente le risque d’infection, de chute, de décompensation et de mortalité post-transplantation. Le dépistage doit être systématique en consultation hépatologie, pas réservé au stade terminal.

Protéines : fin de la restriction généralisée

La restriction protéique systématique en cirrhose appartient au passé : aujourd’hui, sous-alimenter un foie décompensé accélère la sarcopénie plus sûrement qu’elle ne protège de l’encéphalopathie.

Repères actuels (adulte cirrhotique, à individualiser) :

• 1,2 à 1,5 g/kg/j de protéines en l’absence d’encéphalopathie sévère non contrôlée
• maintenir voire augmenter les apports pendant les épisodes d’encéphalopathie grade I-II, avec traitement médical (lactulose, rifaximine) plutôt qu’une coupe protéique prolongée
• fractionner les apports (4 à 6 prises) si satiété précoce ou ascite compressive

Sources privilégiées : œufs, produits laitiers, poissons, volaille, légumineuses tolérées. Le branched-chain amino acids (BCAA) en supplément peut être discuté chez certains patients avec encéphalopathie récurrente ou malnutrition sévère, sous supervision spécialisée ; les essais montrent des bénéfices ciblés, pas un substitut aux protéines alimentaires.

Encéphalopathie hépatique : nutrition sans sacrifier le muscle

L’encéphalopathie impose lactulose, correction des precipitating factors (infection, saignement, constipation), parfois rifaximine. La réduction protéique prolongée n’est plus recommandée comme stratégie de fond : elle aggrave la fonte musculaire, et le muscle participe au métabolisme de l’ammoniaque.

Approche contemporaine :

• traiter la cause et optimiser le transit
• éviter les excès de protéines animales mal tolérés en phase aiguë sévère, sans descendre sous 0,8 g/kg/j sauf avis spécialisé temporaire
• envisager BCAA orales ou entérales dans les formes réfractaires
• limiter alcool (évidence) et médicaments hépatotoxiques ou sédatifs

Le patient qui « ne mange plus de viande pour protéger le foie » while développant une sarcopénie franche est un scénario fréquent à corriger en consultation nutrition.

Sodium et ascite : chiffres parlants au patient

La restriction sodée reste centrale dès l’ascite ou l’œdème périphérique. Objectif habituel : < 2 g de sodium/j (équivalent ~5 g de sel), parfois plus strict en résistance diurétique.

Traduction pratique :

• supprimer sel de table et produits ultra-transformés (charcuterie, bouillons cubes, plats préparés)
• privilégier herbes, épices, citron pour la palatabilité
• éduquer sur eaux minérales riches en sodium et pain de campagne

Attention : restriction trop agressive ou associée à apports protéiques insuffisants → malnutrition et arrêt diurétique difficile. Le diététicien équilibre sel, calories et protéines dans un même plan observé.

Énergie, lipides et micronutriments

Besoins énergétiques souvent 35 à 40 kcal/kg/j (poids sec estimé si ascite importante). Petits repas fréquents ou collations nocturnes améliorent parfois la couverture si anorexie ou fatigue post-paracentèse.

Lipides : pas de restriction systématique ; les medium-chain triglycerides (MCT) ont été étudiés en malabsorption sévère, usage spécialisé.

Micronutriments à surveiller :

• vitamine D fréquemment basse
• zinc, vitamine A (supplémentation A à éviter sans surveillance : toxicité)
• vitamine K en cholestase ou avant certaines procédures
• vitamine B1 si alcoolisme ou malnutrition rapide (risque de Wernicke)

Supplémentation ciblée après bilan, pas multivitamines génériques « foie » du commerce.

Alcool, café et régimes « détox »

L’arrêt total de l’alcool est non négociable quelle que soit l’étiologie. Le café régulier est associé dans les cohortes à une moindre progression de la fibrose chez certains patients viraux ou ALD ; message prudent : pas de prescription, mais pas d’interdiction systématique si toléré.

Régimes détox, jus cures et jeûnes prolongés sont contre-indiqués : risque de décompensation, hypoglycémie, carences. Les « compléments hépatiques » à base de chardon-marie ou artichaut ne remplacent pas les apports suffisants et peuvent interagir avec les traitements.

Cirrhose compensée : agir avant la décompensation

Chez le patient encore compensé, la fenêtre nutritionnelle est large :

• objectif protéique dès maintenant (1,2 g/kg/j)
• activité physique adaptée (résistance modérée) pour préserver masse maigre
• dépistage du diabète et de la stéatose associée
• vaccination et nutrition pré-transplant si listing envisagé

Un BMI « normal » avec sarcopénie masquée est classique : ne pas rassurer sur le seul poids.

Nutrition entérale et parentérale

En décompensation aiguë ou encéphalopathie sévère, la nutrition entérale est préférée à la parentérale si tube possible. Formules hypercaloriques hyperprotéinées existent ; les solutions enrichies en BCAA sont réservées aux indications validées. La reprise alimentaire orale doit être planifiée dès amélioration clinique pour éviter la dépendance prolongée.

Questions patients fréquentes

« Dois-je arrêter les protéines si je suis confus ? »
Non automatiquement. Consultation urgente, traitement de l’encéphalopathie, ajustement temporaire possible, mais ne pas prolonger une restriction sans suivi.

« Combien de sel avec l’ascite ? »
Environ 2 g sodium/j : le diététicien traduit en menus concrets ; peser le sel ajouté aide parfois l’observance.

« Les BCAA en pharmacie sans ordonnance ? »
À discuter en hépatologie ; utiles dans certains profils, pas pour tout le monde, et coût non négligeable.

Message en consultation

La nutrition hépatique en cirrhose protège le muscle et la fonction immunitaire autant qu’elle gère le sodium et l’ammoniaque. Reprenez les protéines au bon niveau, individualisez le sel, dépistez la sarcopénie tôt, et combattez les régimes restrictifs hérités du XXe siècle. Le patient cirrhotique bien nourri supporte mieux les traitements, les infections et la liste d’attente transplant : c’est un soin de première ligne, pas un luxe diététique.