Devant une aménorrhée primaire ou secondaire, le premier réflexe est hormonal : FSH, LH, œstradiol, prolactine, TSH. Pourtant, une part majeure des aménorrhées chez la femme jeune relève d’un déficit énergétique relatif (RED-S), d’un sport intensif ou d’une restriction alimentaire insidieuse. L’aménorrhée et la nutrition féminine se croisent aussi dans le SOPK, l’hyperprolactinémie ou l’insuffisance ovarienne prématurée. Votre rôle : repérer quand l’assiette est cause, conséquence ou les deux, et proposer une restauration progressive crédible cliniquement.

Tri initial : où situer la composante nutritionnelle ?

Aménorrhée hypothalamique fonctionnelle (AHF) : FSH/LH bas ou normaux bas, œstradiol bas, prolactine normale, TSH normale. Contexte typique : IMC bas ou « normal » avec restriction, sport d’endurance, stress, perte de poids récente même « voulue ».

SOPK : aménorrhée ou oligoménorrhée avec hyperandrogénie, souvent surpoids ou insulinorésistance. La nutrition cible la sensibilité à l’insuline, pas seulement les calories.

Autres : grossesse (β-HCG), prolactinome, hypothyroïdie, insuffisance ovarienne : l’alimentation est adjuvante (os, poids) mais ne restaure pas seule le cycle.

Sans énergie disponible, l’hypothalamus coupe les règles avant de couper la respiration : restaurer l’apport, pas punir l’assiette.

Déficit énergétique relatif : restaurer sans pathologiser

Le concept RED-S (Relative Energy Deficiency in Sport) élargit la triade féminine historique : faible disponibilité énergétique → perturbation hormonale → baisse densité osseuse, blessures, fatigue. La femme peut avoir un IMC « normal » avec apports insuffisants par rapport à la dépense (sport + NEAT + stress).

Conduite nutritionnelle :

• estimer les besoins (RMR, activité, sport) plutôt que prescrire « manger plus » sans chiffres
• augmenter les apports de 300 à 500 kcal/j minimum, parfois davantage chez l’athlète, sur 3 à 6 mois
• privilégier densité énergétique nutritive : oléagineux, huile d’olive, produits laitiers entiers si tolérés, légumineuses, collations structurées
• réduire temporairement le volume d’entraînement en accord avec le médecin du sport, pas uniquement « manger plus en continuant tout »

Objectif : reprise des règles ou au minimum normalisation des pulsations LH (monitoring spécialisé si disponible). Pas de promesse de délai : 6 à 12 mois fréquents.

SOPK et aménorrhée : insulinorésistance au centre

Chez la patiente SOPK avec cycles absents ou rares, la perte de 5 à 10 % du poids si surpoids améliore l’ovulation plus que n’importe quelle éviction alimentaire isolée. Stratégie :

• glucides à index glycémique modéré, associés à protéines et fibres
• petit-déjeuner structuré pour limiter hyperinsulinisme vespéral
• activité physique mixte (résistance + cardio modéré)

Les régimes très pauvres en glucides chez la femme en désir de fertilité restent discutés : un apport glucidique modéré (130 g/j minimum chez la non-enceinte active) évite la ketose prolongée qui peut perturber l’axe HPG chez certaines patientes. Inositol (myo-inositol) : données encourageantes sur cycles et métabolisme ; discuter en complément, pas substitut au mode de vie.

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Carences fréquentes : fer, vitamine D, iode

L’aménorrhée prolongée coexiste souvent avec ferritine basse (règles absentes mais historique de saignements antérieurs, sport, végétarisme). Ferritine < 30 ng/mL : corriger avant de conclure à une cause purement hypothalamique. Vitamine D insuffisante : association avec AHF dans certaines cohortes ; doser et supplémenter si besoin. Iode : prudence avec éviction du sel iodé + algues excessives ; hypothyroïdie subclinique peut contribuer aux cycles irréguliers.

Troubles du comportement alimentaire : vigilance éthique

Toute aménorrhée chez l’adolescente ou la jeune femme impose de dépister anorexie, boulimie, orthorexie. Ne jamais féliciter la perte de poids si aménorrhée associée. Le conseil « mangez des graisses pour vos hormones » est vrai biologiquement mais doit être délivré sans renforcer la peur du poids. Orientation psychiatrie / TCA si comportement restrictif, vomissements, exercice compulsif.

Scénarios de consultation

Coureuse 26 ans, aménorrhée 8 mois, IMC 20,5
Bilan RED-S : apports estimés 1800 kcal, dépense > 2800. Plan +400 à 600 kcal/j, réduction volume course 20 %, calcium/vitamine D. Suivi mensuel poids et symptômes.

Adolescente 16 ans, aménorrhée primaire, perte de poids « santé »
Urgence TCA ? Évaluation psychiatrique. Restauration pondérale supervisée ; pas régime « équilibré » ambigu.

Femme 34 ans, SOPK, aménorrhée, IMC 32
Perte progressive 7 %, index glycémique modéré, inositol discuté. Pas jeûne intermittent agressif.

Aménorrhée post-pilule (> 6 mois)
Exclure grossesse, SOPK démasqué, AHF si stress/restriction. Patience 6 à 12 mois ; nutrition supportive sans sur-supplémentation « reset hormonal ».

Grossesse future et legacy osseux

Chaque année d’hypoestrogénisme préoccupé pour la densité osseuse. Calcium alimentaire, vitamine D, activité avec impact modéré dès que la disponibilité énergétique le permet. Acide folique 0,4 mg/j si projet de conception. Ne pas attendre les règles pour corriger ferritine et vitamine D.

Message en consultation

Ménopause précoce vs aménorrhée réversible

Avant de lancer une restauration calorique agressive, excluez insuffisance ovarienne prématurée (FSH élevée, AMH basse chez < 40 ans). L’alimentation ne restaurera pas les ovaires épuisés ; elle reste utile pour os et profil cardiometabolique. Confondre IOP et AHF retarde parfois la prise en charge hormonale substitutive appropriée.

Médicaments et fausses pistes alimentaires

Les antipsychotiques, certains antiépileptiques et la métformine (SOPK) modifient poids et cycles indépendamment de l’assiette. Le levothyrox corrige l’hypothyroïdie mais ne suffit pas si restriction persiste. Évitez les protocoles « reset hormonal » commercialisés (jeûnes, cures détox) chez femme aménorrhéique : iatrogénie et retard de diagnostic.

L’aménorrhée n’est pas toujours « manque de pilule » ou « stress seul » : souvent, l’assiette raconte une histoire de disponibilité énergétique insuffisante ou d’insulinorésistance non traitée. Restaurez les apports avant de multiplier les suppléments « fertilité ». Documentez poids, sport, comportement alimentaire à chaque visite ; la reprise du cycle valide parfois la stratégie nutritionnelle mieux qu’un dosage d’œstradiol isolé.