Au diagnostic de compression médullaire cervicale, M. L., 71 ans, présente une marche instable, des fourmillements aux mains et une myélopathie confirmée à l’IRM. Trois semaines plus tard, la décompression chirurgicale est réalisée ; il arrive en rééducation avec un poids stable mais une déglutition déjà hésitante, une fatigue aux repas et une force de préhension en baisse. Six mois après, il a perdu 5 kg, tousse après l’eau et refuse la nutrition entérale « tant qu’il avale encore ». Cette trajectoire illustre ce que la compression médullaire nutrition impose en cabinet : la moelle comprimée perturbe d’abord la motricité, puis la déglutition et le métabolisme musculaire ; chaque phase demande de recalibrer protéines, calories et textures plutôt que de répéter des conseils génériques de « bien manger ».

Semaine 1 : stabiliser avant que la dénutrition ne s’installe

Les premiers jours post-chirurgicaux ou post-corticoïdes à forte dose dominent souvent la douleur, l’anxiété et les nausées liées à la médication. C’est pourtant la fenêtre où la dénutrition commence parfois sans alarme pondérale : l’immobilisation et l’inflammation majoraient les besoins alors que l’appétit chute.

Bilan initial systématique :

• Poids, IMC, circonférence brachiale, perte involontaire récente.
• Déglutition : toux post-prandiale, modification des textures déjà entamée, durée des repas.
• Niveau lésionnel et échelle ASIA ; paralysie complète ou incomplète.

Les données multicentriques sur les lésions médullaires cervicales chez le sujet âgé montrent qu’un état nutritionnel préalable fragile (indice de risque gériatrique inférieur à 92) augmente le risque de dysphagie post-traumatique, indépendamment de l’âge seul. Ne pas attendre une perte de 5 % du poids pour agir : viser dès maintenant 1,2 à 1,5 g/kg/j de protéines si fonction rénale conservée, et 25 à 30 kcal/kg/j selon l’activité résiduelle.

Conseils immédiats : repas calmes, fractionnés, enrichissement modéré (huile d’olive, fromage râpé sur purées) ; éviter les régimes « détox » ou anti-inflammatoires non étayés qui réduisent les apports. Vérifier que les anti-inflammatoires et morphiniques n’altèrent pas déjà le transit : la constipation aggrave la sensation post-prandiale de plénitude et raccourcit les repas.

Si myélopathie dégénérative compressive opérée chez le sujet âgé, l’état nutritionnel préopératoire prédit parfois la tolérance chirurgicale et la reprise de la déglutition : un indice de risque gériatrique bas avant l’intervention doit inciter à densifier les apports dès l’admission, pas après la première perte de 3 kg. Je coordonne avec l’équipe chirurgicale : nutrition entérale nocturne temporaire vaut mieux qu’un jeûne prolongé « par prudence digestive » qui creuse les réserves protéiques avant même la rééducation.

Mois 1 à 3 : quand la déglutition devient le goulot

Entre 1 et 3 mois, la fatigabilité des muscles bulbaires et respiratoires transforme l’alimentation. Les repas s’allongent, la mastication s’essouffle, les liquides fins déclenchent la toux. Chez le sujet âgé avec myélopathie dégénérative opérée tardivement, la dysphagie sévère touche près de 10 % des cas ; l’âge avancé, la paralysie complète et la trachéotomie majorent le risque.

Stratégies par textures :

• Textures modifiées selon bilan orthophonique ; pas de mélange maison sans évaluation (résidus pharyngés).
• Liquides épaissis si pénétration laryngée ; eau gazeuse parfois mieux tolérée que l’eau plate (test individuel).
• Collations hypercaloriques : 200 kcal toutes les 2 à 3 h (crème dessert, compote enrichie, boisson protéinée épaisse).

La sonde nasogastrique, fréquente en phase aiguë, perturbe la déglutition par sa présence dans le pharynx et favorise les sécrétions ; si l’alimentation entérale se prolonge au-delà d’un mois, discuter gastrostomie avec l’équipe avant que la dénutrition ne rende la rééducation motrice plus lente. Les études sur les lésions médullaires cervicales aiguës rappellent aussi que l’âge élevé, la paralysie complète et la trachéotomie cumulent leurs effets : un patient à risque élevé de dysphagie ne doit pas attendre la troisième pneumopathie pour adapter les textures. L’orthophoniste reste le pivot ; le diététicien intervient sur les apports réels, pas seulement sur la liste théorique des aliments autorisés. Après une compression médullaire, la protéine protège le muscle que la moelle ne peut plus commander ; la texture protège les poumons que la déglutition ne peut plus garder.

Mois 3 à 6 : densifier sans surcharger le rein

À 3 mois, M. L. marche avec une canne mais peine à monter les escaliers. Sa masse musculaire des quadriceps a fondu ; il mange surtout des soupes et des purées « parce que c’est plus sûr ». Résultat : apports protéiques à 0,6 g/kg/j malgré un besoin théorique plus élevé.

Recalibrage :

• Objectif protéique maintenu à 1,2 g/kg/j minimum ; fractionner en 4 prises de 25 g si fatigue précoce.
• Leucine et protéines animales au premier plan si tolérés (œuf, poisson, volaille hachée, fromage frais).
• Supplémentation orale hyperprotéinée (200 kcal, 10 à 15 g de protéines) entre les repas si apports insuffisants.

Surveiller la fonction rénale : chez le sujet âgé polymédiqué, une hyperprotéinurie ou un DFG limite impose un ajustement avec le néphrologue, mais la sarcopénie post-myélopathie justifie rarement une restriction protéique sévère tant que l’urée reste compatible. Corriger les carences documentées (vitamine D, B12, fer) sans multivitamines génériques « énergie ».

Côté micronutriments, le zinc et le cuivre méritent attention si nutrition entérale prolongée ; le magnésium bas aggrave crampes et constipation déjà fréquentes sous baclofène. Je demande un bilan trimestriel : albumine, préalbumine (avec prudence interprétative si inflammation), 25-OH vitamine D.

Les apports énergétiques comptent autant que les protéines : un patient qui mange 1,5 g/kg/j de protéines dans 1 200 kcal catabolise quand même. Je vise 30 kcal/kg/j tant que le poids descend, en privilégiant huiles, crèmes et collations denses plutôt que des volumes oraux impossibles à avaler en fin de repas.

Après 6 mois : entre autonomie alimentaire et gastrostomie différée

À 6 mois, la question n’est plus seulement « mange-t-il assez ? » mais « combien de temps peut-on corriger la dénutrition par voie orale avant que la dysphagie ne devienne irréversible ? ». M. L. refuse la PEG ; il avale encore 800 kcal/j en textures mixtes avec toux nocturne.

Critères de réorientation :

• Perte de > 10 % du poids en 6 mois.
• Pneumopathies d’aspiration récidivantes.
• Temps de repas > 45 min avec épuisement.
• Déshydratation répétée par peur de boire.

Si PEG acceptée, planifier avant l’insuffisance respiratoire sévère ; les apports nocturnes peuvent sécuriser 1 500 kcal et 60 g de protéines sans forcer la fatigue diurne. Si refus persistant, maximiser enrichissement oral et kinésithérapie bulbaire, avec réévaluation orthophonique mensuelle.

Je rappelle aussi que la dénutrition préalable majore le risque de dysphagie après lésion cervicale : un patient maigri avant l’accident traumatique ou la décompensation myélopathique dégénérative part avec moins de marge. La rééducation motrice (verticalisation, ergothérapie) reste indissociable : un patient qui ne se lève plus perd appétit et masse maigre plus vite. Je coordonne avec le médecin rééducateur : 30 min d’activité adaptée avant le déjeuner améliore parfois l’appétit sans aggraver la fatigue bulbaire.

Points de vigilance transversaux

Corticothérapie prolongée après compression : surveiller hyperglycémie, ostéoporose et hypertension ; les apports calciques (800 à 1000 mg/j) et vitamine D ne se négocient pas. Spasticité et douleur neuropathique réduisent les repas : traiter la douleur avant de conclure à une « inappétence psychologique ».

Interaction médicamenteuse : les anticholinergiques (certains antispastiques, antidépresseurs) assèchent la bouche et alourdissent la déglutition ; revoir la prescription avec le neurologue. Alcool : même faible, majore la somnolence et le risque d’aspiration ; je le mentionne sans moraliser.

Formulation que je laisse au patient avant la fin de la consultation : « Votre moelle a été décompressée ; mon rôle est d’éviter que vos muscles et votre déglutition ne se dégradent pendant que le système nerveux se réorganise. Protéines suffisantes, textures sûres, repas fractionnés : c’est la hiérarchie. » La nutrition après compression médullaire se lit dans le temps ; chaque trimestre impose de recalibrer plutôt que de répéter les mêmes consignes génériques.