La cachexie touche 50 à 80 % des patients atteints de cancer avancé et contribue à 20 % des décès liés au cancer. En consultation, la demande est presque toujours la même : « Que manger pour reprendre du poids ? » Or la cachexie n’est pas une simple dénutrition : c’est un syndrome métabolique inflamatoire où la masse maigre s’érode malgré un apport parfois correct. Pour le professionnel de santé, l’enjeu est de distinguer dénutrition réversible, sarcopénie et cachexie réfractaire, et d’ajuster la nutrition oncologique en conséquence.
Définir la cachexie : au-delà de la perte de poids
Les critères internationaux (consensus Lancet Oncology, 2011) reprennent :
- perte de poids involontaire > 5 % sur 6 mois, ou > 2 % si IMC < 20
- sarcopénie documentée (Dynamométrie, imagerie)
- inflammation biologique (CRP élevée, albumine basse)
Trois stades guident la prise en charge :
Pré-cachexie : perte de poids < 5 %, anorexie, inflammation modérée. Fenêtre où la nutrition est la plus efficace.
Cachexie : perte > 5 %, altération composition corporelle, inflammation persistante.
Cachexie réfractaire : maladie active non contrôlable, espérance de vie très limitée. Objectifs nutritionnels palliatifs : confort, plaisir, symptomatique digestive.
Confondre cachexie et simple manque d’appétit conduit à prescrire des hypercaloriques inefficaces, voire mal tolérés, sans traiter l’inflammation sous-jacente.
Physiopathologie : pourquoi les protéines ne suffisent pas toujours
La cachexie résulte d’un triple mécanisme :
Inflammation systémique (TNF-alpha, IL-6, IL-1) activant le système ubiquitine-protéasome et l’autophagie musculaire.
Résistance anabolique : malgré apports protéiques, la synthèse musculaire reste diminuée. Les seuils habituels (1,2 g/kg/j) peuvent être insuffisants chez certains patients inflamés.
Métabolisme énergétique perturbé : hypermetabolisme de repos, glycolyse tumorale, lipolyse accrue.
Dans la cachexie, le problème n’est pas seulement « manger moins » : c’est une inflammation qui détourne les acides aminés de la synthèse musculaire. D’où l’intérêt des stratégies combinant apports adaptés, activité physique encadrée et traitement anti-tumoral quand possible.
Évaluation clinique rapide
| Paramètre | Seuil d’alerte | Action |
|---|---|---|
| Perte de poids | > 2 %/mois ou > 5 %/6 mois | Bilan nutritionnel, CRP, albumine |
| Force de préhension | < 27 kg (homme), < 16 kg (femme) | Sarcopénie probable, viser protéines + exercice |
| Albumine | < 35 g/L | Inflammation ou dénutrition ; ne pas surinterpréter isolément |
| Apports estimés | < 20 kcal/kg/j ou < 1 g prot/kg/j | Supplémentation ciblée, avis diététique |
L’ImPG (Impédancemétrie) ou DEXA, quand disponibles, distinguent perte de masse grasse et perte de masse maigre. La balance seule ment en cachexie précoce.
Protéines : doses, timing, qualité
Les recommandations ESPEN en oncologie suggèrent 1,2 à 2 g/kg/j selon stade, inflammation et activité physique, avec palier supérieur chez patient en chimiothérapie actif perdant du poids.
Principes pratiques :
- Fractionner : 25-40 g protéines par repas, 3 à 5 prises/jour
- Leucine : sources riches (laitiers, œufs, viandes maigres, légumineuses combinées) pour stimuler mTOR
- Timing autour de l’exercice : collation protéinée post-séance de renforcement modéré si toléré
- Supplémentation orale (SNO) : utile si apports < besoins, privilégier formules hyperprotidiques plutôt que hypercaloriques sucrées si inflammation marquée
Les essais sur HMB (β-hydroxy-β-méthylbutyrate) montrent des effets modestes sur la préservation musculaire chez certains patients cancéreux ; coût et adhésion limitent l’usage systématique.
Oméga-3, immunonutrition et autres adjuvants
Acides gras oméga-3 (EPA/DHA) : essais mitigés sur la stabilisation pondérale en cachexie avancée. Effets anti-inflammatoires plausibles ; doses étudiées souvent élevées (1,5 à 2,2 g EPA/j). Discuter si CRP élevée et intolérance protéique majeure.
Arginine, nucléotides, glutamine : formules immunonutrition péri-opératoires validées en chirurgie digestive/oncologique ; bénéfice moins clair en cachexie métastatique prolongée.
Cannabinoïdes (dronabinol, nabilone) : amélioration modeste de l’anorexie, effets secondaires cognitifs et psychiatriques. Réserver aux situations sélectionnées, pas première ligne.
Alimentation concrète selon le stade
Pré-cachexie ou traitement actif avec perte modérée
Renforcer protéines à chaque repas, collations nutritives (fromage, oléagineux, smoothies laitiers), adapter textures si mucite. Objectif : maintenir masse maigre, pas forcer surpoids.
Cachexie établie
SNO hyperprotidiques, repas fractionnés, enrichissement (huile d’olive, crème, poudre de lait) si toléré digestif. Exercice de résistance supervisé quand hémoglobine et plaquettes le permettent.
Cachexie réfractaire / soins palliatifs
Prioriser plaisir alimentaire, portions acceptables, hydratation. Arrêter la logique « il faut finir son assiette ». Coordination équipe soins de support.
Ce que la nutrition ne fait pas
- Ne inverse pas une cachexie réfractaire sans contrôle tumoral
- Ne remplace pas les corticoïdes ou les traitements symptomatiques de l’anorexie-cachexie quand indiqués
- Ne guérit pas la sarcopénie sans mouvement : la nutrition sans activité musculaire a un plafond d’efficacité
- Ne justifie pas des cures détox ou jeûnes « anti-cancer » : risque de dénutrition accélérée
Chimiothérapie et interactions pratiques
Nausées/vomissements : fractionner, éviter odeurs fortes, gingembre documenté en adjuvant. SNO froid (milk-shake) parfois mieux toléré.
Mucite digestive : textures lisses, éviter acide et épices ; compléments liquides si apports oraux insuffisants.
Neutropénie : règles d’hygiène alimentaire selon protocole local ; pas d’éviction systématique non fondée.
Tyrosine kinase inhibitors / anti-EGFR : diarrhées fréquentes, ajuster fibres, réhydratation, SNO si déficit prolongé.
Quand orienter vers un diététicien oncologique
- perte de poids > 5 % en 3 mois
- IMC < 20 ou sarcopénie documentée
- apports estimés < 75 % des besoins plus de 5 jours
- alimentation orale compromise (dysphagie, odynophagie, obstruction)
- discorde famille/patient sur alimentation (pression culpabilisante)
Le diététicien affine les besoins (25-30 kcal/kg/j en activité, plus en hypermetabolisme), choisit la SNO et coordonne avec l’équipe oncologique.
Message en consultation
Face à une patiente ou un patient qui « fond » malgré les traitements, recadrer : la cachexie est un syndrome inflamatoire, pas un échec de volonté alimentaire. Proposer un plan en trois axes : protéines suffisantes et fractionnées, activité musculaire adaptée, réévaluation régulière du stade. Dans la cachexie avancée, la priorité peut devenir le confort plutôt que la balance.
Questions fréquentes des aidants
« Faut-il imposer des shakes même s’il n’a plus faim ? »
Non si refus clair en phase palliative. En phase active, proposer petites portions fréquentes plutôt que grands volumes imposés.
« Le sucre ‘nourrit’ la tumeur ? »
Aucune preuve qu’un contrôle glucidique strict ralentit la cachexie. Limiter les excès sucrés pour confort digestif et glycémie, pas par peur tumorale.
« Les compléments du commerce type ‘detox’ sont-ils utiles ? »
Non recommandés. Risque d’interactions, sous-apport réel, coût élevé.
« Peut-on faire du sport en chimiothérapie ? »
Oui si aval médical : marche, renforcement léger, amélioration fonctionnelle documentée. Adapter à la fatigue et à l’hémogramme.
Suivi et réévaluation
Contrôle toutes les 2 à 4 semaines en phase active :
- poids, circonférence brachiale, force de préhension si possible
- apports estimés, tolérance SNO
- CRP et albumine selon contexte oncologique
- ajustement objectifs si passage en cachexie réfractaire
Documenter les échanges avec l’équipe soignante : la nutrition oncologique est transversale, pas un add-on optionnel en fin de consultation.
