L’épilepsie en odontologie

Pour mieux comprendre cette pathologie qui est liée à un dysfonctionnement passager du cerveau et qui se traduit par des crises, il est important de faire succinctement une description des différentes crises épileptiques et leurs traitements.

Qu-est ce que une épilepsie? Selon la ligue international contre l’épilepsie(ILAE)*c’est une affection neurologique par prédisposition cérébrale à générer des crises épileptiques dites non provoquées, c’est à dire non expliquées par un facteur causal immédiat*.

La crise épileptique n’est qu’une expression d’une décharge électrique répétée, elle prétend des formes aussi différentes car elle ne part pas de la même zone au niveau du cerveau; lorsque cette décharge épileptique englobe l’ensemble du cortex cérébrale on parle d’une crise généralisé cette dernière se manifeste soit par des absences de la conscience très brèves et soudaines, soit des myoclonies,des clononies,des tonies musculaires,des atonies musculaires et des crises tonico-cloniques (le grand mal);et est partielle(focale) lorsque elle touche qu’une partie du cortex, d’autre part les crises partielles peuvent être simples(sans altération de la conscience) ou complexes (avec altération de la conscience),si la crise épileptique dure assez longtemps sans intervalles de récupération le pronostic vital est mis en jeu.

Il existe plusieurs types de traitement d’épilepsie: un traitement chirurgical (électro- stimulation…etc),médicamenteux et alternatif (biofeedback,acupuncture,régime cétogène..etc) qui ont pour but de minimiser,voir contrôler les fréquences des crises. Voici quelques principaux médicaments antiépileptiques:

1. Phénytoïne: on trouve le DIHYDAN.

2. Benzodiazépine: comme exemple on a le VALIUM.

3. Carbamazépine: le plus connu est le TEGRETOL.

4. Valproate ou Acide Valproique: DEPAKINE.

5. Gabapentine: citons par exemple NEUROTIN.

Ces médicaments ne semblent pas sans impacts sur la cavité buccale, ils entraînent des hyperplasies gingivales, l’hyposialie, l’ostéomalacie, un risque hémorragique et la cariosensibilté.

Les conséquences des crises épileptiques sur la cavité buccale sont très importantes allants d’une simple fracture dentaire jusqu’aux fractures osseuses compliquées, les lésions des tissus mous issues de la crise accompagnent souvent les fractures.

Face à un patient épileptique il y’a une approche thérapeutique à suivre au cabinet dentaire:

-L’anamnèse médicale générale englobe tout les renseignements concernant les antécédents familiaux et personnels pouvant engendrer des implications directe susceptibles de modifier la prise en charge.

Un interrogatoire minutieux permet de nous informer sur les antécédents épileptiques, les caractéristiques des crises (convulsion,absence…etc) ,les fréquences des crises par jour, par mois, et par année, la durée et le facteur déclenchant si il existe.

La phase poste critique (la phase résolutive) renseigne sur le comportement du patient (violant,désorienté,amnésique…),et la connaissance du traitement épileptique en cours permet d’éviter les interactions médicamenteuses, la présence ou non des hospitalisations en cas de survenue de crise épileptique nous informe aussi sur la sévérité de l’atteinte.

Une enquête soigneuse sur les circonstances de survenue de la dernier crise comitiale, ces circonstances peuvent être restituées aisément par le patient ou déceler par son entourage; il est important de connaitre que l’épilepsie chez l’enfant même si elle présente des similitudes avec celle de l’adulte peut avoir de notables différences, certains types d’épilepsies sont spécifiques à l’enfant tel que l’épilepsie partielle (exemple: l’épilepsie à paroxysmes rolandiques), l’épilepsie absence…etc.

Bien entendu la décision thérapeutique par le chirurgien dentiste dépend aussi d’un bilan approfondie établi par le neurologue.

-Pour l’examen clinique du patient épileptique il se déroule comme pour tous les patients en bonne santé en commençant par:

– l’examen exobuccal qui permet de décrypter l’attitude du patient (active ou passive) son aspect physique (poids,taille), une modification de la symétrie facial (une tuméfaction faciale ,une fracture mandibulaire…),un changement du tonus musculaire,une modification au niveau de l’articulation temporo mandibulaire (ankylose,subluxation…).

Les chaines ganglionnaires; leur examen permet de noter les caractères des ganglions(siège,nombre,volume,consistance),leur sensibilité évoque avant tout une infection, leur indolence est le caractère le plus habituel des adénopathies chroniques et néoplasiques.

-L’examen de l’occlusion il est important de vérifier l’agencement des dents et leurs fonctions a fin d’enregistrer les interférences, les prématurités causants de l’usure dentaire. Cet examen permet de déceler l’impact de l’occlusion sur la mastication, la phonation et les troubles au niveau des ATM.

L’examen endobuccal permet d’évaluer: l’hygiène bucco-dentaire. Chez un patient épileptique la présence des cicatrises des morsures jugales, des pétéchies jugales ou labiales et aussi les plais labiales sont consécutives à la crise convulsive. L’examen de la gencive permet de déceler une hyperplasie liée au traitement antiépileptique.

Les médicaments antiépileptiques sont pourvoyeurs d’hyposialie, un examen méticuleux des glandes salivaires et les offices excréteurs est d’un grand intérêt.

L’examen de la denture relève la présence de lésions carieuses cervicales qui sont un signe de baisse de la quantité et la qualité salivaire causée par le traitement antiépileptique.

-L’examen clinique sera complété par l’examen radiologique qui est un aide incontournable pour le diagnostique dentaire

-D’autres examens complémentaires sont parfois nécessaires tels que l’examen biologique, le plus fréquemment prescrit est la numérotation de la formule sanguine(NFS) si des troubles de l’hémostase sont suspectés.

La prise en charge des patients épileptiques n’est pas différente de celle des patients en bonne santé, la dextérité technique reste la même mais faisant appel à une bonne gestion du stress, de la douleur, de la lumière qui peuvent être les principaux déclencheurs d’une crise.

L’instauration d’une relation de confiance et d’empathie entre praticien et patient épileptique est fondamentale et passe par l’adaptation des gestes et paroles en fonction du degré de compréhension du patient.

La prescription d’une prémédication anxiolytique telle que l’hydroxyzine (ATARAX), diazépam (VALIUM) ou Mélange Equimolaire Oxygène Protoxyde d’Azote (MEOPA) se fait avec l’accord du médecin traitant.

La douleur est endiguée par l’anesthésie qui a aussi un effet positif sur la gestion du stress, le type d’anesthésie utilisées par le chirurgien dentiste est l’anesthésie locale ou locorégionale et ne présente pas de contre indication pour le patient épileptique car elle n’interfère pas avec son traitement.

Dans certains cas ou l’anxiété domine et l’état dentaire très médiocre nécessitant des soins d’urgence on aura recoure à l’anesthésie générale.

Les patients épileptiques sont photosensibles, la lumière du scialytique est susceptible de déclencher une crise pour éviter sa survenue lumière doit être ajustée au niveau de la cavité buccale.

Certains prescriptions médicamenteuses interagissent avec le traitement antiépileptique, voici quelques unes:

Les antibiotiques: les macrolides à savoir l’érythromycine,clarythromycine causent un surdosage de la carbamazépine.

Les antalgiques: les dérivés salicylés(aspirine) entrent en compétition avec l’acide valproïque.

Les corticoïdes: en association avec les phénytoïnes on observe la diminution de l’efficacité des corticoïdes.

Les anticoagulants oraux: en association avec les phénytoïnes on observe aussi la diminution de l’effet anticoagulant.

Les antifongiques: le fluconazol interagit avec la phénytoïne et la gabapentine, il entraîne un surdosage de l’antiépileptique.

La crise convulsive (épileptique) lorsqu’elle est récurrente s’inscrit dans le cadre d’une maladie épileptique, et est souvent symptomatique d’une affection organique sous-jacente lorsqu’elle est isolée. Elle constitue une urgence au cabinet dentaire, le praticien doit être prêt à réagir mais avent il doit connaitre les manifestations de cette crise, la forme la plus courante se décrit comme tel:

Des manifestations cliniques du genre des sensations olfactives, gustatives, auditives, ou visuelles appelées aura, le patient ne peut se souvenir de ces sensations à la fin de la crise pour pouvoir les décrire, simultanément une perte de connaissance.

Une phase tonique se manifeste par une contraction intense des muscles des membres, morsure de la langue avec possibilité de perte d’urine.

Une phase clonique caractérisée par des secousses musculaires bilatérales généralisées

Une phase stertoreuse caractérisée par une reprise des mouvements respiratoires et le patient toujours inconscient.

Phase résolutive (poste critique) le patient reprend conscience mais reste pendant quelques minutes dans un état confusionnel présentant une amnésie.

La conduite à tenir est la suivante:

-Arrêter les soins.

-Retirer tout les corps étrangers de la bouche à savoir la digue,les limes,les broches …etc.

-Éviter de contenir le patient (ne pas le bloquer pendant la crise).

-Prévenir le traumatisme ou la chute en amortissant le choc par des vêtements ou couvertures …

-Après la convulsion le patient reprend partiellement sa conscience, il est recommandé de le mettre en position latérale de sécurité, vérifier sa respiration et puis le faire inhaler de l’oxygène jusqu’à la reprise de conscience totale (31 mn/enfant et 101mn/adulte)

-Si une 2ème crise survient l’administration du diazépam (VALIUM) est justifiée,10mg en IM pour adulte et 0.5mg/kg chez l’enfant.

-Signaler l’accident et permettre une prise en charge médicale adapter pour le patient.

-La surveillance du patient est importante le rassurer et ne jamais le laisser partir seul, prendre contacte avec sa famille.

 Conclusion:

Si l’épilepsie fait peur c’est que les crises font d’une rare violence et toujours un choc pour le patient mais aussi pour son entourage, l’épilepsie peut être la conséquence d’un traumatisme à la naissance, d’une tumeur, d’un accident vasculaire cérébrale ou encore d’une malformation et aussi des prédispositions génétiques.

Les connaissances du praticien sont très importantes à savoir les connaissances des effets secondaires du traitement et ces interactions médicamenteuses. Un examen médical est fondamental et permet d’éviter dans la majorité des situations l’apparition des crises.

La prise en charge d’une crise convulsive au cabinet dentaire dépend surtout de l’attitude du chirurgien dentiste et ces compétences. En fin ne pas oublier que c’est une responsabilité et la possession du matériels nécessaires pour gérer cette crise relève surtout de l’engagement du praticien vis- à-vis son patient.