Nutrition parentérale et grossesseNutrition parentérale et grossesse


L’insuffisance intestinale chronique (IIC) est une situation clinique rare dont la principale cause est le syndrome de grêle court (SGC).

La pseudo-obstruction intestinale chronique (POIC) est également une cause d’IIC. La nutrition parentérale à domicile (NPAD) a permis d’augmenter la survie et la qualité de vie des patients ayant une insuffisance intestinale chronique. Plusieurs grossesses sous NPAD ont été décrites. L’objectif de cette revue est de faire la synthèse sur l’état des connaissances sur les grossesses en NPAD, et de faire le point sur les adaptations nécessaires des traitements et de la nutrition. En NPAD prolongée, les grossesses sont donc possibles, mais le taux de complications maternelles liées à la maladie sous-jacente et à la NP est élevé. Un suivi rapproché et une préparation à la grossesse doivent être réalisés afin de prévenir et traiter d’éventuelles carences et leurs effets délétères.
L’insuffisance intestinale chronique est définie comme étant une réduction de la masse fonctionnelle intestinale en deçà du minimum requis pour une absorption adéquate des nutriments. Ce terme a été introduit par Fleming et al. en 1981. Afin de maintenir l’équilibre nutritionnel et la croissance, il est nécessaire d’apporter des suppléments caloriques ou hydroélectrolytiques intraveineux [1].
Les causes d’IIC peuvent être classées en 5 groupes physiopathologiques :
•le syndromes de grêle court (SGC) ;
•les fistules intestinales ;
•les pseudo-obstructions intestinales chroniques (POIC) ;
•les obstructions mécaniques ;
•les atteintes diffuses de la muqueuse intestinale [1].
Le syndrome de grêle court est la principale étiologie l’IIC, représentant 45 à 60 % des cas. Trois types anatomiques de SGC sont définis selon le type d’anastomose et la longueur des segments intestinaux restants : l’entérostomie terminale, l’anastomose jéjunocolique et l’anastomose jéjuno-iléale avec colon en continuité [2]. Cette anatomie va déterminer la prise en charge.
Ensuite, arrivent par ordre de fréquence les fistules dans 10 à 20 % des cas, et les entérites dans 5 à 10 % des cas.
Parmi les dysfonctions motrices, les POIC représentent 5 à 10 % des cas d’IIC, et les occlusions mécaniques (entérite radique, carcinose péritonéale) à 30 % des cas [3].
Il existe également une classification fonctionnelle de l’insuffisance intestinale :
•type 1 : aiguë, de courte durée et souvent régressive ;
•type 2 : aiguë et prolongée, nécessitant un support en nutrition parentérale (NP) significatif et prolongé, sur une période de plusieurs semaines ou mois ;
•type 3 : chronique, chez des patients stables nécessitant un support parentéral pendant des mois ou années. Elle peut être réversible ou irréversible.
Le principal traitement de l’IIC est la NP. Il s’agit, dans ce contexte d’IIC, d’une nutrition parentérale au long cours.
La NP a été développée dans les années 1960. Initialement, elle n’était possible qu’à l’hôpital. Puis, dans les années 1970–1980, il est devenu possible de rentrer à domicile avec sa NP. Ceci a grandement amélioré la qualité de vie des patients sous NP au long cours [4]. Les recommandations d’utilisation de la NPAD ont été modifiées au cours des années, et la NPAD est aujourd’hui un traitement efficace permettant une survie prolongée chez les patients souffrant d’IIC.
Il est difficile de connaître le nombre exact de patients en NPAD en France, notamment le nombre de femmes en âge de procréer. Néanmoins, une estimation a été faite en 2017 d’après les codes LPP (liste des produits et prestations) et a montré qu’il y avait en France 1463 patients entre 15 et 65 ans en NPAD de plus de 3 mois hors HAD dont 276 entre 15 et 40 ans (données présentées par D. Lescut aux Journées de Printemps de la SFNCM en 2021).
La NP permet l’apport des besoins nutritionnels nécessaires : tant énergétiques, qu’en macronutriments et micronutriments.
L’apport énergétique est calculé en fonction des dépenses énergétiques de repos. L’apport optimal d’acides aminés est de l’ordre de 0,8 à 1,5 g/kg/j, soit 130 à 250 mg d’azote. L’apport protéique représente, le plus souvent, 10 à 20 % de l’apport énergétique total. L’apport en lipides doit être limité avec un apport de 1 g/kg/j maximum en NPAD prolongée, afin de réduire le risque de complications métaboliques hépatiques. Le reste de l’apport énergétique sera apporté par les glucides, en respectant un débit de perfusion adapté.
Les apports doivent tenir compte des capacités d’absorption de l’intestin restant pour éviter l’hypernutrition qui peut être délétère.
La NP comporte néanmoins des risques. Les principales complications de la NPAD sont : les infections et thromboses de cathéter central, et les hépatopathies. La fréquence des infections de cathéter central est de 0,38 à 0,5 épisodes par cathéter année, et celle des thromboses de cathéter central est de 0,071 épisodes par cathéter année. L’hépatopathie liée à l’insuffisance intestinale est une complication assez fréquente dont les causes sont multiples [5], [6].
En cas de SGC, dans les 2 à 3 années suivant la résection intestinale, il existe un phénomène d’adaptation de l’intestin. Celle-ci se traduit par une hyperphagie compensatrice, une adaptation colique avec hyperplasie des cryptes, et une adaptation hormonale (rôle des entéropeptides). Ainsi, selon le type de SGC, la longueur de grêle restant, le taux de citrulline et l’efficacité de l’adaptation, la patiente pourra éventuellement être sevrée de la NP. Passé ce délai de 2–3 ans, on parlera d’insuffisance intestinale chronique. Une étude réalisée en 2017 chez des patients ayant un IIC de cause bénigne met en évidence une dépendance à la NP à 5 ans de 39 % [7]. La dépendance à la NP a pu être réduite depuis quelques années grâce à l’accès à de nouvelles thérapeutiques, notamment les analogues du GLP-2 qui ont un effet trophique [8].
La NP a permis de prolonger la survie des patients ayant une IIC. De nos jours, cette survie est estimée à plus de 60 % à 5 ans chez les patients ayant une IIC de cause bénigne [7].
De plus, les modalités actuelles de NPAD permettent aux patients d’avoir une qualité de vie correcte, avec des activités physiques, une activité professionnelle et une vie de famille. Il a été montré que la qualité de vie était meilleure sous NP que sans NP en cas de malnutrition [4].
Compte tenu de l’amélioration de la prise en charge des patients avec IIC, nous avons pu observer des grossesses en nutrition artificielle. Aussi, le but de cette revue est de faire une synthèse sur l’état des connaissances sur les grossesses en NPAD, et de faire le point sur les adaptations nécessaires des traitements. Le sujet de la grossesse en nutrition entérale n’est pas abordé ici, celle-ci concernant principalement les patientes avec hyperemesis gravidarum.
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