Les traitements anticoagulants oraux chez les personnes âgées : faut-il encore prescrire des antivitamines K ?

Les antivitamine K (AVK) ont été pendant longtemps les anticoagulants oraux de référence.

Cependant, ils ont plusieurs inconvénients chez le patient âgé : une iatrogénie fréquente par complications hémorragiques, la complexité de leur maniement, le risque d’interactions médicamenteuses chez des patients nécessitant souvent une polymédication.

Deux classes d’anticoagulants oraux directs (AOD) sont disponibles en France : (a) anti-thrombine : dabigatran ; (b) inhibiteurs du facteur X activé : rivaroxaban, apixaban. Leur utilisation est plus simple : l’effet est rapide, ils sont administrés à des doses fixes, une surveillance biologique n’est pas nécessaire.

Plusieurs essais randomisés ont montré globalement que l’efficacité des AOD est égale ou supérieure à celle des AVK dans la maladie thromboembolique veineuse et dans la fibrillation atriale. Les anti-Xa pourraient aussi être efficaces dans certains cas de maladie coronaire.

Aucune étude n’a été réalisée spécifiquement chez le patient âgé. Dans le cadre de la fibrillation atriale, des analyses en sous-groupes montrent globalement des résultats similaires entre les plus et les moins de 75 ans. Des réductions de doses sont nécessaires chez la personne âgée pour le dabigatran et l’apixaban.

Les AOD sont éliminés en partie par voie rénale. Il faut réduire leur dose en cas d’insuffisance rénale modérée (débit de filtration glomérulaire (DFG) de 30 à 50 mL/min) et ils sont contre-indiqués chez les patients âgés en cas d’insuffisance rénale sévère (DFG < 30 mL/min).

Les AOD ne sont pas dépourvus de problèmes : (a) ils ont des interactions médicamenteuses graves à connaître, (b) des tests de coagulation spécifiques existent mais leur application clinique n’est pas validée, (c) leur sécurité dans plusieurs sous-groupes de patients âgés très différents des patients inclus dans les essais cliniques n’est pas établie.