Les produits laitiers et le risque de diabète de type 2: se débarrasser des «graisses»?


Selon l’Organisation mondiale de la santé, plus de 400 millions de personnes dans le monde souffrent de diabète, et ce nombre n’a cessé d’augmenter au cours des 40 dernières années (1).

Souvent une conséquence directe de l’obésité, le diabète de type 2 (DT2) et ses comorbidités peuvent être gérés et prévenus efficacement grâce à un mode de vie sain, notamment une alimentation saine. Selon le National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease (NIDDK) des États-Unis, un régime alimentaire sain pour la gestion du diabète est basé sur la variété et devrait inclure, entre autres, du lait, du yaourt et du fromage à faible teneur en matières grasses ou sans matières grasses, par opposition aux produits laitiers à forte teneur en matières grasses, afin de limiter l’apport en graisses saturées (2).
Conformément à la recommandation du NIDDK, la consommation de produits laitiers pauvres en matières grasses, et non de produits laitiers riches en matières grasses, est associée à un risque plus faible de DT2 dans les études épidémiologiques (3, 4). Cependant, la classification des produits laitiers en fonction de leur teneur relative en graisses est à l’origine d’une importante hétérogénéité entre les études d’observation. En effet, les études regroupent souvent le lait écrémé (0 % de matières grasses) et le fromage allégé, qui peut contenir jusqu’à 20 à 25 % de matières grasses, dans la catégorie des produits laitiers allégés. Il est clair que les produits à 0 % de matières grasses et à 20-25 % de matières grasses n’appartiennent pas à la même catégorie de produits laitiers.
Une autre approche pour évaluer l’association entre les matières grasses laitières et le risque de DT2 a consisté à utiliser des biomarqueurs sanguins de l’apport en matières grasses laitières, principalement les acides gras 15:0, 17:0 et t16:1n-7, dont les principales sources alimentaires sont en effet les produits laitiers (5). Dans une récente méta-analyse de 16 études de cohorte prospectives portant sur plus de 63 000 personnes, des concentrations sanguines plus élevées de 15:0, 17:0 et t16:1n-7 ont été associées à une incidence plus faible du DT2 (6). Ces données vont à l’encontre des recommandations visant à limiter la consommation de produits laitiers ordinaires/gras dans le cadre de la gestion du risque de DT2.
L’examen de l’association entre les apports de produits laitiers spécifiques et le risque de DT2 permet de mieux comprendre ces associations. Après tout, les gens consomment des aliments entiers, et non des nutriments isolés. Les résultats d’études d’observation indiquent que la consommation de yaourt (preuves de haute qualité) et de fromage (preuves de qualité modérée) est associée à une réduction du risque de DT2 (3). La consommation de lait semble être neutre par rapport au risque de DT2. Une fois de plus, les preuves concernant le fromage, un aliment gras, vont à l’encontre de la recommandation de consommer des produits laitiers ” faibles en gras ” pour la prévention du DT2. En revanche, Drouin-Chartier et al. (7) ont montré que les femmes de la Nurses’ Health Study I et II et les hommes de la Health Professionals Follow-Up Study dont la consommation de fromage avait augmenté sur une période de 4 ans présentaient un risque plus élevé de DT2 au cours des 4 années suivantes par rapport à ceux dont la consommation de fromage était restée stable.
Ces quelques exemples de données discordantes issues d’études d’observation soulignent la nécessité de poursuivre la recherche mécaniste afin de mieux comprendre l’association complexe entre les matières grasses laitières et le risque de DT2. Dans ce numéro de l’American Journal of Clinical Nutrition, Schmidt et al. (8) rapportent les données d’un essai contrôlé randomisé (ECR) conçu pour examiner l’impact des produits laitiers à faible teneur en matières grasses par rapport aux produits laitiers ” entiers ” sur la tolérance au glucose et ses déterminants. À cette fin, 72 hommes et femmes atteints du syndrome métabolique (MetS) ont été assignés de manière aléatoire à 1 des 3 traitements d’une durée de 12 semaines : un régime laitier limité (moins de 0,5 portion de lait non gras par jour) ; un régime laitier à faible teneur en matières grasses comprenant 3. 3 portions/j de lait écrémé, de yaourt et de fromage écrémé (21,2 % de matières grasses) ; et un régime laitier complet comprenant 3,3 portions/j de lait entier (3,25 % de matières grasses), de yaourt complet (3,1 % de matières grasses) et de fromage complet (32,9 % de matières grasses). Cette étude apporte une contribution unique au domaine en utilisant un ensemble complet de mesures liées à la tolérance au glucose, y compris un test de tolérance au glucose par voie orale, la sensibilité à l’insuline (indice de Matsuda), et la fonction des cellules β pancréatiques, ainsi que la teneur en graisse du foie. En tentant de combler d’importantes lacunes dans les connaissances, cet ECR méticuleusement mené soulève toutefois plus de questions que de réponses. Conformément aux études précédentes, la consommation de produits laitiers à faible teneur en matières grasses ou entiers pendant 12 semaines n’a pas eu d’impact sur la tolérance au glucose par rapport au régime à base de produits laitiers limités. Cependant, et contrairement aux hypothèses des auteurs, la consommation de produits laitiers à faible teneur en matières grasses et entiers a diminué la sensibilité à l’insuline et augmenté les concentrations d’insuline à jeun. Ces changements inattendus étaient indépendants des variations simultanées de l’adiposité, de la graisse hépatique, des marqueurs d’inflammation et de l’apport énergétique. D’autres analyses ont montré qu’il n’y avait pas de changement dans les concentrations d’hémoglobine glyquée (HbA1c) après les régimes à base de produits laitiers à faible teneur en matières grasses et à teneur élevée en matières grasses, ce qui est cohérent avec les données d’une étude récente chez des patients atteints de DT2 montrant que la consommation de produits laitiers à faible teneur en matières grasses ou à teneur élevée en matières grasses (>3 portions/j) pendant 24 semaines n’avait également aucun effet sur l’HbA1c (9).
La ” détérioration ” inattendue de la sensibilité à l’insuline après la consommation de produits laitiers dans l’étude de Schmidt et al. (8) ne peut être due à des conditions expérimentales mal contrôlées. L’étude était en effet bien conçue, la conformité aux traitements de l’étude était élevée, la taille de l’échantillon était adéquate et les résultats étaient robustes dans une série d’analyses de sensibilité. Les auteurs supposent qu’une explication potentielle des résultats inattendus est liée aux effets insulinotropes des produits laitiers, qui présentent une réponse insulinique disproportionnée à une charge de glucose donnée. À son tour, une hyperinsulinémie soutenue peut entraîner des degrés subtils de résistance à l’insuline pour prévenir l’hypoglycémie aiguë lorsque des repas riches en produits laitiers sont consommés régulièrement. Les auteurs ont également émis l’hypothèse que des altérations du microbiote intestinal liées à la consommation de produits laitiers pourraient être en jeu. Ces hypothèses doivent être testées dans le cadre de recherches futures. Quoi qu’il en soit, on ne sait toujours pas dans quelle mesure la réduction de la sensibilité à l’insuline induite par les produits laitiers à faible teneur en matières grasses et les produits laitiers entiers chez les personnes atteintes du syndrome métastatique est liée au risque à long terme de DT2.
En résumé, la question de la matière grasse laitière et du risque de DT2 n’est toujours pas tranchée. En fait, il existe suffisamment d’hétérogénéité et de discordance dans la documentation de recherche épidémiologique et clinique pour que les partisans et les adversaires des matières grasses laitières puissent s’engager avec confiance dans un débat public sur le sujet. L’association complexe et non résolue entre les matières grasses laitières et la santé en général est certainement un autre exemple reflétant le défi auquel nous sommes confrontés lorsque nous tentons d’affiner ce qu’est une alimentation saine.
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